작성자: Mai Vien Phuong – 검사 및 내과 – Vinmec Central Park International General Hospital
위장 합병증은 신장 이식 후 흔히 발생하며 설사에서 신장 후 염증성 장 질환(IBD)에 이르는 광범위한 임상 스펙트럼을 가지고 있습니다. 만성 면역억제는 이식 후 감염 및 약물 관련 부상의 위험을 증가시킬 수 있으며 면역억제된 신장 이식 수혜자의 염증성 장 질환의 원인이 될 수도 있습니다.
대부분이 유사한 임상 및 조직학적 특징을 가지고 있기 때문에 이식 후 대장염의 다른 형태를 구별하는 것은 어렵습니다. 약물 관련 대장염은 신장 이식 후 가장 흔한 염증성 장 질환, 특히 만성 마이코페놀레이트 모페틸 사용과 관련된 질환인 반면, 새로 발병하는 염증성 장 질환은 비교적 드뭅니다. 이 검토에서는 다양한 임상 및 조직학적 특징에 특히 중점을 두고 신장 이식 후 염증성 장 질환을 조사하고 적절한 치료를 명확하게 정의하여 결과를 개선하려고 시도합니다.
1. 신장이식 후 염증성 장질환의 역학
다음과 같은 후 위장 합병증의 발생률을 조사한 연구는 거의 없습니다. 신장 이식. 분류 및 임상 표현의 이질성으로 인해 실제 발생률을 평가하기가 어렵습니다. 임상 증상은 가장 흔한 증상인 설사부터 훨씬 덜 흔한 진정한 염증성 장 질환에 이르기까지 다양합니다. 또한 대부분의 연구는 증상이 있는 대장 내시경 검사를 받는 소수의 환자에 초점을 맞추고 있습니다. 설사, 그리고 대부분의 경우 최종 진단은 질병의 진정한 유병률을 과소 평가할 수 있는 비특이적 대장염입니다. 고형장기이식(SOT) 후 새로 발병하는 염증성 장질환은 극히 드물다(206건/100000건): 대부분의 사례가 사람에서 발생 간 이식, 신장 이식 수혜자에게서 소수의 사례만 보고된 반면
한 리뷰에서 Wörns et al.은 44건의 사례를 보고했습니다. 염증성 장 질환 새로 발병했지만 신장 재이식 수혜자에서 2건의 사례만 발견되었습니다. 보다 최근의 검토에서는 새로 발병한 염증성 장 질환이 있는 총 27명의 환자를 확인했습니다(15명의 UC 환자 및 12명의 환자). 크론병) 신장 이식 후. 신장 이식 수혜자의 염증성 장 질환의 조직학적 특징에 대한 기술 연구에서 Pittman 등은 700명의 신장 이식 수혜자 중 위장 증상이 있는 51명의 환자(7.2%)를 확인했습니다. 그들 대부분(33%)은 궁극적으로 약물 관련 결장 손상, 주로 MMF 결장염이 있는 것으로 간주되었으며, 11명(22%)은 주로 다음으로 인한 감염으로 인해 감염성 결장염으로 발전했습니다. 클로스트리디움 디피실리 및 CMV. 환자 중 4명(8%)은 새로운 염증성 장 질환을 나타내는 임상 및 조직병리학적 대장염이 있었습니다. 940명의 신장 이식 환자 집단에서 Dobies 등은 7명의 환자(0.7%)에서 염증성 장 질환을 발견했습니다. 새로 발병한 크론병의 추가 사례가 최근 Motte et al에 의해 보고되었으며, 조직학적으로 입증된 염증성 장 질환(UC의 23건 및 크론병의 21건)을 포함하는 총 46건의 신규 발병 사례를 만들었습니다. 달리 명시됨) 3명의 소아 환자를 포함하여 신장 이식 수혜자에서 현재까지 보고됨. 대조적으로, MMF 관련 대장염은 만성 설사로 대장 내시경을 받는 환자의 47%에서 나타나므로 더 높은 발병률을 보입니다.
이식 후 새로 발병하는 염증성 장질환은 평균 연령이 35세인 남성에서 더 자주 발생합니다. 주요 증상은 설사, 복통, 선홍색 혈변이었으며, 이식 후 염증성 장질환이 나타나기까지 걸린 시간의 중앙값은 4.6년이었다. 1명의 환자에서만 염증성 장질환이 이식 1년 이내에 조기에 나타났습니다.
2. 신장이식 후 염증성 장질환의 발병기전
신장 이식 환자에서 새로 발병하는 염증성 장 질환의 역설적 발달을 설명하기 위해 몇 가지 가설이 제안되었습니다. 비 이식 집단에서 염증성 장 질환은 일반적으로 다음을 포함할 수 있는 장 항원의 면역계 활성화로 인해 발생합니다. 장내 미생물 정상. 신장 이식 환경에서 면역억제 요법은 장 면역 환경의 조절 장애를 유발할 수 있어 장내 항원에 장기간 노출될 경우 장 점막의 상피 장벽을 손상시킬 수 있는 다양한 손상에 취약하게 만들 수 있습니다. 이러한 노출은 만성 면역 자극 및 염증성 장 질환을 유발할 수 있으며, 이는 크론병이 발병하는 면역 억제되지 않은 개인에서 발생하는 것과 유사합니다. 더욱이, 장내 미생물총의 dysbiosis는 이식 후 설사 및 위장 합병증의 위험 증가에 대한 책임이 있습니다.
면역 억제는 기회 감염에 대한 환자의 감수성을 증가시킬 수 있습니다
면역억제는 CMV, 대장균, 캄필로박터 또는 살모넬라균 염증성 장 질환을 유발할 수 있는 감염은 염증성 장 질환과 위장 감염이 동반될 가능성에 의해 입증됩니다.
면역억제제 자체가 위장 점막의 증가된 감수성의 원인이 될 수 있습니다.
더욱이, 면역억제제 자체가 위장 점막의 증가된 감수성의 원인이 될 수 있습니다. 쥐를 대상으로 한 실험 연구에 따르면 인터루킨-2(IL-2)는 T 세포에 중요한 억제 효과가 있으며 IL-2의 감소는 UC와 유사한 자가면역 대장염을 유발할 수 있습니다. 따라서 이식 후 면역억제 요법의 유도 및 유지에 바실릭시맙 및 타크로리무스와 같은 IL-2 억제제를 널리 사용하면 환자가 염증성 장 질환의 위험이 증가할 수 있는 반면 아자티오프린의 사용은 보호 역할을 나타낼 수 있습니다. 그러나 비이식 집단에서 타크로리무스의 사용은 염증성 장질환의 단기 관리에 임상적 이점을 보여 이식 집단에서 IBD의 발병기전이 참신함을 시사한다. .
MMF와 마이코페놀산(MPA)은 종종 설사와 함께 이식 후 대장염을 유발합니다.
또한, 신장 이식 환자에게 가장 효과적인 면역억제제인 MMF와 마이코페놀산(MPA)은 설사와 관련된 이식 후 대장염의 빈번한 원인입니다. MPA 및 MMF에 대한 노출은 국소 위장 독성을 직접적으로 유도하는 것으로 보이며, 이는 궁극적으로 세포독성 또는 매개된 메커니즘을 통해 세포사멸 세포 사멸 및 세포 사멸 손상을 결정할 수 있습니다.
마지막으로, 스테로이드 용량을 최소로 유지하는 경우 이식 후 추적 관찰 중 염증성 장 질환이 늦게 발병할 가능성으로 인해 스테로이드가 보호 역할을 할 수 있다고 제안되었습니다. 실제로 이식 후 첫 학기에 염증성 장질환을 보인 일부 환자들은 조기 스테로이드 중단을 하였다.
끝내다
신장 이식 후 새로 발병하는 염증성 장 질환은 다른 원인과 함께 이전에 위장 질환의 병력이 없더라도 만성 설사 및 복통이 있는 환자에서 감별 진단의 일부가 되어야 합니다.감염, 약물 관련 부작용, 또는 기타 동반 질환. 이식 후 염증성 장 질환의 관리는 감염 합병증의 위험을 증가시킬 수 있는 면역억제 요법의 현재 사용으로 인해 어려울 수 있습니다.
참고문헌
Gioco R, Corona D, Ekser B, Puzzo L, Inserra G, Pinto F, Schipa C, Privitera F, Veroux P, Veroux M. 신장 이식 후 위장 합병증. 월드 J 위장 엔테롤 2020년; 26(38): 5797-5811 [PMID: 33132635 DOI: 10.3748/wjg.v26.i38.5797]
