이 기사는 Vinmec Danang International General Hospital 소아과의 소아과 의사인 Dr. Truong Thanh Tam과 전문적으로 상담했습니다.
어린이의 패혈성 쇼크로 인한 사망률은 개발 도상국의 주요 사망 원인 중 하나입니다. 초기 1시간 내에 적극적인 수액 소생술, 혈압강하제 사용 및 적절한 수축성 수축을 통해 증상을 조기에 인지하고 시기 적절하게 관리하면 패혈성 쇼크로 인한 사망률을 줄이는 데 도움이 됩니다.
1. 패혈성 쇼크란?
충격 필요한 것보다 적은 양의 조직 관류를 유발하여 산소와 포도당 공급이 감소하고 젖산, CO2와 같은 세포 대사 산물의 제거가 감소하는 급성 순환 부전 상태입니다. 제때 치료하지 않으면 세포 손상, 다기관 손상으로 진행되어 사망에 이르게 됩니다.
패혈성 쇼크 내장의 관류 감소를 유발하고 전신 염증 반응을 촉진하고 대사 장애를 연장시키는 급성 순환 부전의 상태입니다. 다기관 부전 그리고 죽음
바이러스 균류도 패혈성 쇼크의 원인이지만 박테리아가 더 흔합니다. 대부분의 박테리아는 균혈증을 유발할 수 있지만 혈액 감염 반드시 패혈성 쇼크로 진행되는 것은 아닙니다. 혈액 배양 중증 감염 환자의 약 30-50%만 양성입니다.
2. 소아 패혈성 쇼크의 진단
2.1. 아픈 사람에게 물어봐
- 증상 발병: 주요 감염원을 식별하고 원인 물질을 표적화하는 데 도움이 됩니다.
- 배뇨통, 요실금, 잦은 배뇨(요로 감염).
- 설사용혈(소화기 감염).
- 피부 종기, 농양(포도상구균).
- 발열, 기침(폐렴).
- 예방 접종 상태: 헤모필루스, 수막구균.
- 위험 요소:
- 신생아
- 영양 실조
- 면역결핍
- 무과립구증
- 코르티코스테로이드 치료
- 입원
- 침습적 절차, 중심 정맥 카테터
- 사악한
- 악성 질환
- 골수 이식
- 이식
2.2. 임상 검사
- 쇼크 징후: 혼수, 무기력, 안절부절, 빠르고 가벼운 맥박, 시원한 사지, 부은 피부, 고착 혈압드롭, CRT > 2초, 핍뇨.
- 증가 또는 감소 온도, 빠른 호흡.
- 감염 병소: 피부, 절개, 폐, 위장관, 요로, 근골격계.
- 홍반, 반상출혈, 홍반.
2.3. 실험실 테스트
- 패혈증을 확인하거나 암시하는 검사
- 완전한 혈구 분석헤마토그램(혈액 세포 형태).
- CRP 또는 PCT.
- 의심되는 장티푸스, 렙토스피라에 대한 혈청학
- PCR은 박테리아 유전 분자를 감지합니다.
- 소변검사
- 무균 체액(복부, 흉막, CSF,…)
- 혈액 배양
- 감염이 의심되는 병소의 배양 검체: 고름, 소변, 대변, 뇌척수액, 골수
- 폐의 엑스레이
- 감염, 깊은 농양을 찾기 위한 복부 초음파
- 패혈증의 중증도를 평가하기 위한 검사
- 간 및 신장 기능
- 동맥혈 가스
- 전체 응고: aPTT, PT, 피브리노겐
- 혈액 젖산
- 전해질, 음이온 갭, 혈당/덱스트로스틱(급속 혈당).
3. 소아 패혈성 쇼크의 치료 요법
3.1. 치료의 원칙
- 충격 치료.
- 항생제 치료.
- 합병증 치료.
- 고름이 있으면 배액하십시오.
3.2. 생후 1개월 이상의 아기를 위한 쇼크 소생술: 초기 치료 패혈성 쇼크
충격 치료
3.2.1. 처음 0-5분
- 기도 개방, 호흡 지원 제공(산소, 삽관, 호흡이 효과적이지 않은 경우 조기 기계 환기, 불안정한 쇼크, 의식 악화). 진정제는 다음에서 사용됩니다. 기관내 삽관 미다졸람 또는 펜타닐 또는 케타민입니다.
- 정맥 라인 또는 골수 주사를 설정합니다.
- 항생제 주사
- 혈액 검사.
3.2.2. 다음 5-60분
가) 수혈
Lactate Ringer 또는 Normal saline 20ml/kg/5-15분 동안 전해질 용액을 60ml/kg까지 반복하고 아드레날린을 사용할 수 있습니다.
참고: 빈혈이 있는 어린이, 심각한 영양실조, 지중해빈혈발열, 신증후군폐렴, 선천성 심장,… 충격 방지 유체 비율: 15-20ml/kg/시간
첫 시간에 총 체액의 평균은 40-60ml/kg입니다.
임상적 개선이 없고 심장 기능이 정상인 경우 제외 심근염총 유체는 처음 몇 시간 동안 최대 200ml/kg이 될 수 있습니다.
5분마다 심박수, 발진, 경정맥, 간 크기, 입술색, 보조 호흡기 근육의 사용을 모니터링하여 체액 과부하의 위험을 방지하십시오.
저혈당, 저칼슘혈증이 있는 경우 치료하십시오.
b) 수액 요법에 대한 충격 반응 평가
좋은 반응: M, BP, CRT < 2"의 개선, 소변량: 체액 유지
총 전해질 60ml/kg에 반응하지 않는 경우: 5% 알부민 용액, 젤라틴 거대분자 용액 또는 HES(용량 ≤ 20ml/kg) 및 저용량 아드레날린 0.05 – 0.3μg/kg/min을 사용하고 5-10분 후 재평가:
- 콜드 쇼크: 아드레날린 0.3-1μg/kg/min을 계속 주입합니다. 아드레날린을 사용할 수 없는 경우 5-9 μg/kg/min의 용량으로 도파민을 사용합니다.
- 온열 쇼크: 저용량 노르아드레날린 주입 0.05-0.3μg/kg. 노르아드레날린을 사용할 수 없는 경우 10μg/kg/min 이상의 용량으로 도파민을 사용합니다.
측정 및 모니터링: 중심 정맥압, 침습성 동맥 혈압, 소변 배출을 모니터링하기 위한 카테터 삽입.
PiCCO 또는 PRAM 또는 초음파, 전신 혈관 저항을 사용하여 심박출량을 측정합니다.
유지 보수 유체 CVP 8-12cmH2O(6-9mmHg).
기계 환기가 있는 경우: CVP 12-15cmH2O(9-12mmHg) 유지, 평균 혈압(BP) – CVP # 55 + 1.5 x 연령(mmHg), 중심 정맥 산소 포화도(ScvO2). ) 70%, 젖산 < 2mmol/L, 젖산 제거율 10%/1-2시간
여전히 응답하지 않는 경우:
- 정상 수축기 혈압: ScvO2 < 70%, 도부타민 주입 5-15μg/kg/min. 도부타민을 사용할 수 없는 경우 Milrinone 0.25-0.75 μg/kg/min을 사용할 수 있습니다.
- 수축기 혈압 강하: ScvO2 <70%: 아드레날린 용량 증가(0.4-1.5μg/kg/min), 반응이 없으면 노르아드레날린과 병용하여 정상 확장기 혈압에 도달합니다. 심박출량이 낮으면 도부타민을 추가한다. ScvO2 ≥ 70%: 노르아드레날린 0.1-1μg/kg/min을 주입하거나 증량합니다.
히드로코르티손
c) 쇼크가 여전히 개선되지 않는 경우
상태 확인 및 치료 기흉심낭삼출, 갑상선기능저하증, 실혈, 복강내압 상승, 면역결핍/장애, 감염 조절, 조직 괴사.
d) 위의 모든 경우에 실패하는 경우:
가능하면 ECMO(체외 산소 교환막)를 시행하는 것을 고려하십시오.
e) 사용된 승압제의 용량
- 아드레날린 0.05-2g/kg/min, 최대 5g/kg/min
- 도부타민 5-20g/kg/min
- 도파민 5-15g/kg/min
- 노르아드레날린 0.05-1g/kg/min, 최대 5g/kg/min
- 밀리논 0.3-0.75g/kg/min, 최대 1g/kg/min
f) ScvO2 < 70%의 상태를 개선하기 위한 세 가지 조치
- 유지 보수 유체 CVP 12-16 cmH2O
- 수혈로 Hct > 30% 또는 Hb > 10g% 상승. 수혈을 받은 신생아는 Hb > 12g% 증가
- 심근 수축력 증가: 도부타민 또는 밀리논 또는 레보시멘단.
3.3. 처음 1~3시간 동안은 소아응급실에서 진료
- 조기 호흡 조절: 호흡 지원, 어린이가 호흡 작업 증가의 징후를 보이면 삽관, 의식 악화.
- 초음파나 말초혈관조영술 또는 골수주사를 통해 2개의 정맥 라인을 만듭니다.
- 충격 방지 유체: 선택한 유체는 전해질입니다.
- 승압제 주입
- 저혈당 조절, 혈중 칼슘 감소
- 혈액 배양 후 항생제
- CVP 측정 및 모니터링(초음파 유도, 침습성 동맥 혈압(BPD), 요도 카테터 삽입)
- 테스트:
- 감염 확인: 혈액학, CRP/PCT, 혈액 배양, 비혈액 검체
- 무게 등급: 동맥혈 가스간 및 신장 기능, 아이오노그램, 혈당, 흉부 x-선, 복부, 심장 기능을 평가하기 위한 심초음파, 소변 검사
- 쇼크 상태 모니터링: 젖산/1-2시간, 혈액 가스/시간, ScvO2/처음 3시간 동안
3.4. 앞으로 3~6시간 동안 소아 집중 치료실에서 치료
- 호흡 지원을 계속 제공
- 달성 목표에 따라 충격 소생을 계속
- 요법에 따라 승압제를 계속
- CVP, BPH 측정, 완료되지 않은 경우 카테터 삽입
- 젖산 검사, KMDM, ScvO2/시간 x 다음 3시간
- 감염 상태, 부족할 경우 심각도 평가
4. 항생제
항생 물질 감염 및 혈액배양 확인 후 1시간 이내에 투여한다. 응급실에서 사용할 수 있는 정맥 주사 라인은 정맥 항생제 투여에 적합합니다. 매시간 사용을 늦추면 사망률이 증가합니다. 경험적 광범위 항생제 사용을 위한 전략은 가능한 한 빨리 시작되어야 합니다. 항생제 선택은 임상 증거, 박테리아 및 진균에 대한 면밀한 식별, 신선한 스캔 결과, 효과적인 농도를 보장할 만큼 충분히 강한 약물 용량을 기반으로 한 다음, 항생제의 결과에 따라 조정됩니다. 그러나 적응증은 병력, 약물 알레르기의 병력, 만성 질환 해당 병원에서 지역 세균 역학을 이용할 수 있습니다.
5. 합병증의 치료
- 올바른 전해질 장애: 저나트륨혈증, 저칼륨혈증, 저칼슘혈증
- 전해질 주입에 의한 저혈당 조절, 고장성(10-12.5%) 말초 정맥 주사, 중심 정맥 투여보다 높은 투여, 혈당 유지를 목표로 한 고혈당 조절 저용량 인슐린 0.05 IU/kg을 사용하여 혈당 < 180 mg% /시간 및 저혈당 방지. 안정될 때까지 1-2시간마다 혈당을 모니터링한 다음 4-6시간마다 혈당을 모니터링합니다.
- 혈액 응고 장애: 임상 출혈이 있는 상태에서 동결 혈장, 동결 침전물 및 혈소판 주입 및 혈액 응고 장애 테스트 중. 임상 출혈이 없는 경우 혈액 제제의 수혈에 대한 징후는 없습니다.
- 대사성 산증: 쇼크의 결과인 경우가 많으며 적극적인 치료가 필요합니다. 패혈성 쇼크 장기간의 충격을 피하십시오. 심한 산증, pH < 7.2 및/또는 HCO3- < 15mmol/L 또는 BE < -10인 경우 중탄산염으로 교정해야 합니다.
- 면역글로불린(IVIG)은 독성 쇼크 증후군 또는 패혈성 쇼크 정상 부위에 심한 진행. 용량 0.5g/kg/회 IV.
6. 지속적인 투석
목적: 치료 급성 신부전사이토카인 및 중간 화학물질을 제거합니다.
혈역학적 불안정과 다음 기준 중 하나를 동반한 급성 신부전의 경우 지속적인 투석에 대한 적응증:
- 의학적 치료에 반응하지 않는 전해질 및 산-염기 장애
- 체액 과부하, 이뇨제에 반응하지 않음(기준 체중의 >10% 증가)
- 고요산혈증 증후군
7. 수술
고름의 조기 외과적 제거, 심한 경우 소생술 및 외과적 개입에 대한 적응증:
- 고름의 배액
- 감염의 외과적 제거.
8. 후속 조치
- 맥박, 혈압, 호흡수, 의식, 청색증, CRT는 충격 소생 동안 15-30분마다, 이후 충격 해제 후 처음 24시간 동안은 1-2시간마다.
- 시간당 소변 출력, 입력/출력/6-8시간 모니터링
- CVP, 침습성 동맥 혈압, HATB – CVP, ScvO2 ≥ 70%, 젖산염, 젖산염 제거율, 혈액 가스 pH, HCO3, BE를 처음 6시간 동안 매시간, 다음 24시간 동안 4-6시간 동안 모니터링합니다.
- 심박출량, 심박출량 지수 CI, SVV, SVR 가능한 경우 조직 산소 포화도 SrO2/StO2.
어린이의 패혈성 쇼크는 매우 심각하고 특히 위험한 질병입니다. 이것은 조기에 발견하고 신속하게 치료하지 않으면 생명을 위협할 수 있는 심각한 감염의 합병증입니다. 쇼크의 진단과 감염의 치료는 중증 감염을 진단하는 특별한 검사가 없기 때문에 어렵다. 따라서 아이에게 이상 징후가 나타나면 부모는 빨리 아이를 의사에게 데려가 치료해야 합니다.
빈멕국제종합병원 시스템은 영유아가 걸리기 쉬운 호흡기 질환(바이러스성 발열, 세균성 발열, 호흡기 감염, 소아 폐렴, 패혈성 쇼크 등 긴급 응급 상황이 필요한 많은 질병)을 접수하고 검사하는 주소입니다. 현대식 장비, 멸균 공간으로 영향과 질병 확산 위험을 최소화합니다. 이와 함께 소아 환자에 대한 전문적인 경험을 가진 의사의 헌신으로 인해 더 이상 검사가 부모의 관심사가 아닙니다.
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