신장 이식 후 미코페놀레이트 모페틸 관련 대장염

작성자: Mai Vien Phuong – 검사 및 내과 – Vinmec Central Park International General Hospital

설사 및 기타 위장 증상은 고형장기이식 후 흔한 합병증으로 12.6%의 발생률을 보이며, 최대 34%의 경우 면역억제제 사용과 관련이 있을 수 있습니다. 면역억제 요법에 MMF(Mycophenolate mofetil)를 포함시키면 급성 거부율이 유의하게 감소했지만, 이의 사용은 위장 합병증의 발병률 증가와 관련이 있었습니다.

Penicillium stoloniferum에서 추출한 항생제인 MPA의 유도체입니다. 경구 투여 후 활성 대사 산물인 MMF로 가수분해됩니다. MPA는 퓨린 합성을 개시하는 데 중요한 효소인 inosine monophosphate dehydrogenase의 type II isoform을 억제하여 구아닌과 deoxyguanosine nucleotides의 고갈을 유발하고, inosine monophosphate dehydrogenase의 증식을 억제합니다. T 림프구 및 B 및 항체 형성

환자에서 가장 흔한 이상반응 신장 이식 신장 이식 환자에서 최대 36%의 발생률을 보이는 물성 설사는 약물 중단 후에도 지속될 수 있습니다. MMF가 위장 점막의 변화를 유도하는 메커니즘은 알려져 있지 않지만 몇 가지 가설이 제안되었습니다. MMF는 결장에서 림프구의 존재를 감소시키고 장세포의 증식을 감소시키는 직접적인 세포독성 효과를 가질 수 있으며, 이는 부분적으로 새로 발병하는 퓨린 합성 경로에 의존하여 설사와 함께 발생하는 위장 독성에 기여합니다. 장에서 MMF는 심지어 세포의 세포자멸사를 유도할 수 있습니다. 림프구 줄기세포 항원에 노출되면 활성화됩니다. 또한, 항균 효과가 있는 MPA는 위장관의 소화 가능한 식물상을 변화시켜 조직을 손상시키는 혐기성 박테리아의 성장을 촉진할 수 있습니다. 더욱이, 장 손상은 MMF의 면역억제 효과와 결과적으로 염증 반응의 변화에 ​​의해 간접적으로 매개될 수 있습니다.

지난 몇 년 동안 MMF가 다양한 위장 합병증을 유발할 수 있음이 입증되었으며 MMF 관련 대장염이 전형적인 학교 특징을 보이는지 여부를 결정하기 위한 많은 연구가 시도되었습니다. MMF 병변은 IBD의 병변과 유사할 수 있으므로 치료와 결과가 근본적으로 다르기 때문에 MMF 대장염을 새로 발병한 IBD와 구별하는 것이 필수적입니다.

MMF 관련 대장염은 다른 병인과 무관한 위장 증상이 있고 내시경 및 조직학적 특징이 MMF 대장염을 시사하며 MMF를 중단하거나 MMF 초기 용량을 50% 줄이는 것 외에 다른 치료 없이 현저하거나 해결된 증상을 개선하는 것으로 정의됩니다. . 설사 MMF 대장염의 흔한 증상이며 설사로 대장내시경을 받는 환자의 최대 76.5%가 MMF의 조직학적 특징을 가지고 있다. MMF 대장염은 일반적으로 이식 후 4년 이내에 발생하지만 일부 저자는 이식 후 2년 후에 MMF 대장염이 나타날 수 있다고 보고합니다. 신장 이식 받는 사람은 다른 장기 이식 받는 사람보다 MMF 대장염의 발병률이 더 높습니다. 그 이유는 불분명하지만 다른 고형장기이식보다 신장이식 후 필요한 더 심각한 면역억제와 더 많은 MMF 용량과 관련이 있을 수 있습니다. 또한, MMF의 독성은 이식 후 나중에 투여할 때 더 심하며, 혈청 크레아티닌 수치가 높은 환자에서 더 자주 발생합니다. 또한, MMF와 함께 투여되는 타크로리무스는 장 순환을 크게 변화시켜 장세포에 대한 노출을 증가시키고 궁극적으로 대장염을 유발할 수 있습니다. 대조적으로, MMF와 함께 투여되는 사이클로스포린은 MPA 대사산물의 배설을 감소시켜 위장관 손상의 발병률을 감소시킬 수 있습니다. 마지막으로, MMF를 미조리빈으로 대체한 후 MMF 관련 위장 증상의 상당한 개선이 관찰되었습니다.

결과 대장내시경 일반적으로 울혈, 미란 및 궤양이 포함되지만 환자의 절반은 정상적인 결장 소견을 보입니다.

MMF 대장염의 조직학적 양상은 만성 대장염의 양상과 유사한 구조적 기형의 존재를 특징으로 합니다. 따라서 MMF 대장염의 진단은 특정 조직학적 특징을 기반으로 하며 주로 급성 대장염, IBD 및 GVHD와 같은 이러한 조직학적 소견에 대한 대체 원인을 배제합니다. 그들의 연구에서 Selbst 등은 MMF 유발 변화가 염증성 장 질환(28%), GVHD(숙주 이식 질환)(19%), 대장염, 급성 결장(16%) 및 허혈(3%)의 변화와 유사하다는 것을 발견했습니다. ). MMF 관련 설사에 대해 대장 내시경 검사를 받은 36명의 환자를 분석한 de Andrade 등도 유사한 결과를 보고했습니다: 가장 흔한 조직학은 비특이적 대장염(31.3%), IBD 유사 대장염(25%), 정상/정상 대장염(18.8%), GVHD 유사 대장염(18.8%) 및 결핍 유사 대장염 국소 혈액.

Liapis 등은 MMF 사용 및 지속적인 설사의 임상 병력이 있는 43명의 신장 이식 수혜자로부터 얻은 결장 생검을 평가했습니다. 주요 조직학적 특징은 다음과 같다: (1) 암석 노두의 위축은 부재, 경증, 중등도 또는 중증으로 평가되었다; (2) 냉반, 잠복 농양, 염증성 침윤물의 기형 및 등급 및 중증도에 따라 분류된 호산구 수의 변화; (3) 가변 호산구 수는 고역 통과 필터(HPF)당 호산구가 40개 미만이면 낮은 것으로 정의하고 HPF당 호산구가 40개 이상이면 높은 것으로 정의했습니다. (4) 편평한 상피가 있는 부종, 궤양 및 균열은 부재 또는 존재로 분류됩니다.

무게 등급
대장염의 중증도는 호산구, 농양 및 궤양의 존재에 따라 없음, 경증, 중등도 또는 중증으로 추정되었습니다.

요약하면, MMF 대장염은 일반적으로 (1) 땀샘의 광범위하거나 불규칙한 위축; (2) 음와 내강 내의 잠복 농양, 호중구, 호산구 및 점액의 잠복 변화; (3) 경증, 중등도 또는 중증 염증성 침윤물, 주로 형질 세포 및 일부 경우에는 호산구(HPF당 > 40); 및 (4) 국소 복막염, 궤양 및 미란. MMF 결장염은 왼쪽 결장보다 오른쪽 결장에서 더 심각한 형태로 나타나며, 아마도 오른쪽 결장에서 더 긴 MPA 노출과 결장 분절에서 감소된 농도의 화합물의 결과일 수 있습니다. 또한, 대장염의 정도는 MMF 사용 기간과 반비례하여 치료 기간이 길수록 중등도에서 중증 대장염과 관련이 있었습니다.

다른 연구에서 보고된 바와 같이, MMF 대장염의 조직학적 특징은 IBD 및 GVHD 유사 상태의 특징과 유사합니다. 그러나 MMF 및 IBD 유사 상태와 비교하여 GVHD는 더 많은 수의 농양 및 소와 기형이 있거나 없는 경증에서 중등도의 염증을 특징으로 합니다. 침식 및 궤양을 동반한 중등도 또는 중증의 음와 이상을 주로 특징으로 하는 IBD 유사 패턴
치료
음와 상피 세포의 증가된 세포자멸사는 MMF 대장염의 발병기전에 중요한 역할을 합니다. 질병 활성에 관계없이 음와 왜곡과 결합된 증가된 세포 사멸은 약력학으로 인해 MMF의 장기간 지속되는 독성 효과를 나타냅니다. 세포 사멸의 증가는 MMF 결장염과 관련이 있었지만 세포 사멸의 절대 수는 MMF 결장염보다 GVHD에서 유의하게 더 높았습니다(P < 0.0001).

MMF 대장염의 치료에는 MMF를 감소시키거나 더 심각한 형태에서는 완전히 중단하는 것이 포함됩니다. 50%의 용량 감소 또는 다른 면역억제제로의 전환은 일반적으로 대부분의 환자에서 증상의 완전한 해소 또는 유의한 개선을 초래하지만 소수의 환자만이 MMF의 완전한 중단을 필요로 한다.