뇌 손상을 관리하는 방법?

Posts by 전문 의사 I Tran Ngoc Thuy Hang – 소생술 – 응급 의사 – 응급 소생술과 – Vinmec Central Park International General Hospital

• 외상: 뇌진탕, 충격, 전단 외상, 관통 외상 및 미만성 외상.
• 허혈성: 일반적(예: 저산소성 심정지) 또는 국소성(예: 혈관경련, 혈관 압박).
• 염증: 수막염 및 뇌염.
• 압박: 종양, 뇌부종, 혈종(경막외, 경막하 또는 실질내).
• 대사성: 대사체, 독소(예: 간, 전해질, 약물, 독소)로 인한 뇌병증.

종종 몇 가지 중재로 원발성 병변의 악화를 예방하거나 되돌릴 수 있습니다. 그만큼 뇌 손상 1차 원인은 나중에 2차 뇌 손상으로 이어져 질병을 악화시키고 심지어 사망에까지 이르게 할 수 있습니다. 예를 들어, 두부 외상 후 부종은 종종 이차적 뇌압박을 유발하고, 지주막하 출혈 후 혈관경련은 국소적 허혈을 유발할 수 있고 뇌졸중 또는 뇌졸중에 이차적인 출혈성 전이를 유발할 수 있다. 허혈로 인해 압박 및 추가 허혈을 유발할 수 있다.

• 저관류: 일반적(예: 증가된 ICP 속발성, 저혈압 또는 중증 빈혈) 또는 국소적(예: 국소 부종 또는 혈관경련).
• 저산소혈증: 전신적 저산소증, 국소적 관류저하 또는 조직 산소 요구량 증가(예: 경련, 고열).
• 전신 또는 국소 허혈로 인한 전해질 또는 산-염기 변화.
• 자유 라디칼 형성으로 인한 재관류 손상.

치료의 초점, 뇌 손상 관리 다른 질병 및 외상을 가진 환자와 마찬가지로 손상되거나 손상되지 않은 뇌 영역 모두의 요구를 충족시키기 위해 적절한 산소 공급을 보장하는 것이 중요합니다. 1차 목표는 2차 피해를 방지하는 것입니다.

1차 뇌 손상 치료 및 관리는 조기에 적극적으로 시작하여 주의 깊은 모니터링 및 치료, 특히 예방 및 저산소증의 조기 치료를 통해 2차 뇌 손상을 예방, 최소화 또는 되돌려야 합니다. 저혈압. 뇌로의 산소 전달을 최적화하려면 산화, 헤모글로빈 수치, 심박출량 및 혈압에 주의해야 합니다. 발열, 경련, 통증, 동요 및 불안의 예방 및 조기 치료는 산소 요구량을 줄일 수 있습니다.

두개내압은 두개내 부피를 조절하는 메커니즘의 균형을 반영합니다. 뇌는 단단한 두개골로 둘러싸여 있고 경막은 압축할 수 없는 조직과 체액으로 인해 상대적으로 유연하지 않기 때문입니다. 따라서 다양한 두개내 구성요소의 제어는 뇌 항상성을 유지하고 두개내압을 조절하며 대뇌 관류를 보존하는 데 필수적입니다.

한 구성요소(예: 뇌)의 증가는 다른 구성요소(혈액)의 감소를 동반해야 합니다. 보상 기전이 과부하되면 두개내압(ICP)이 증가하고 손상이 발생할 수 있습니다. 뇌관류 장애 외에도 증가된 두개내압 정중선 구조의 변경과 함께 뇌 탈출(오목 및 천공 영역)을 유발할 수 있습니다. 두개골 내에서 이러한 움직임은 기능에 영향을 미치거나(예: 뇌간 망상 활동을 방해하여 쇼크 또는 혼수 상태를 유도함) 혈관 압박 및 뇌졸중을 유발할 수 있습니다.

두개내압 상승이 의심되는 경우 임상의와 상의해야 합니다. 환자는 모니터링 및 배액을 위해 측심실에 삽입된 카테터가 필요할 수 있습니다. CSF 또는 모니터링을 위해 뇌 실질로. 이 모니터링에는 두개내압, 온도 및/또는 뇌 산소가 포함됩니다. 대뇌 산소 측정에는 특별한 장비와 전문 지식이 필요합니다. 직접적인 조치가 없을 때 일차 진료는 조직 산소의 공급과 수요의 균형을 유지하는 원칙에 기초해야 합니다.

침습성 두개내압 모니터링 적응증:

• 외상성 뇌 손상.
• 지주막 하 출혈 급성 수두증, 혼수 상태 또는 임상 악화.
• 뇌실내 출혈을 동반한 뇌내출혈.
• 뇌졸중 주요 허혈 때문입니다.
• 간부전 최종 단계.
• 증가하는 뇌부종을 동반한 전체적인 허혈/저산소증.

뇌 자동 조절은 국소 대뇌 혈류(CBF)와 분포 부위의 산소 요구량을 조절하기 위해 세동맥의 확장 또는 수축을 반영합니다. 따라서 전체 CBF는 일반적으로 평균 동맥압(MAP) 범위에서 일정합니다. 자기 조절의 상실은 많은 의학적 상태에서 발생하며 국부적 또는 전역적 혈관 확장 및 부종 형성으로 이어질 수 있으며, 이는 ICP를 더욱 증가시킬 수 있습니다. 증가된 혈액량은 또한 두개골 내부의 압력에 심각한 영향을 미칩니다.

CBF는 일반적으로 뇌관류압(CPP)으로 평가됩니다.

• CPP = MAP – ICP.
• CPP – 대뇌 관류압: 대뇌 관류압.
• MAP – 평균 동맥압, 운전 압력: 평균 혈압.
• ICP – 두개내압: 두개내압, 혈액의 흐름을 방해하는 압력.
• CBF – 대뇌 혈류: 대뇌 혈류.

MAP은 정확도를 위해 ICP와 동일한 위치에서 측정해야 합니다. 이는 일반적으로 귀 동맥 프로브를 0으로 설정하고 머리를 들었을 때 머리와 같은 높이를 유지하여 수행됩니다. 정상 CPP는 60~100mmHg입니다. MAP의 변경 없이 ICP가 증가하면 CPP가 감소하고 자체 수정이 실패하면 CBF도 감소합니다. 감소된 양의 CBF는 대뇌 허혈의 위험을 증가시킵니다. 부적절한 관류를 나타낼 수 있으므로 임상 및 신경학적 변화에 특별한 주의를 기울여야 합니다.

뇌 손상을 최소화하기 위해 산소 요구량을 최소화하고 뇌 혈류 및 산소 공급을 증가시키기 위해 취하는 주요 조치는 다음과 같습니다.

증가된 조직 산소 요구량 감소:

• 열을 피하십시오: 열은 신진대사 요구를 증가시켜 신경 세포 손상과 두개내압 증가로 이어집니다.
• 경련을 피하십시오: 첫 주 동안 중등도의 외상성 뇌 손상의 경우 항경련제 예방의 사용이 지시됩니다. 그러나 두부 외상이나 기타 신경 손상에 장기간 사용을 지지하는 증거는 없습니다.
• 불안, 동요 또는 고통을 피하십시오: 이것은 산소 소비에 대한 뇌의 필요를 감소시킵니다.
• 떨림을 피하십시오.
• 특히 처음 72시간 동안은 자극을 최소화하십시오.

뇌 산소 공급 강화:

• 적절한 산소 공급, 헤모글로빈 농도 및 심박출량으로 전신 산소 수송을 보장합니다.
• 최적의 혈압 보장: 많은 원발성 뇌 병변은 고혈압으로 인해 발생하며 혈압 상승은 생리학 또는 병리학의 보상 메커니즘일 수 있습니다. 대동맥류나 뇌출혈의 경우 고혈압을 조절해야 합니다. 그러나 과도한 저혈압은 이차성 허혈을 유발할 수 있습니다.
• 대뇌 세포외 pH의 증가는 반응성 혈관을 수축시키고 허혈성 부위로의 대뇌 혈류를 감소시킬 수 있기 때문에 예방적 또는 일상적인 과호흡을 피해야 합니다. 뇌 탈출의 증거가 있는 ICP 상승의 경우, 단기 과호흡 설정이 ICP 상승을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.
• 저혈량증은 전신 저혈압 및 뇌관류를 유발할 수 있으므로 혈액량을 확인하십시오.
• 두개내압이 상승된 환자에게는 신속한 순차 삽관법을 사용해야 합니다. 삽관과 관련된 두개내압 상승을 줄이기 위해 정맥내 리도카인 또는 프로포폴을 고려합니다.
• 동맥류로 인한 지주막하 출혈이 있는 환자에게는 즉시 니모디핀을 사용하십시오.

적절한 기도, 호흡기 및 혈역학적 관리 후, 신경학적 평가는 허혈성, 구조적, 대사성 및 감염성 병변을 구별하기 위해 선호됩니다. 허혈성 뇌졸중이 의심되면 혈전 용해 요법과 긴급한 신경과 전문의 상담에 대한 즉각적인 결정이 필요합니다.

현저한 정신 상태의 변화가 있는 큰 종괴의 존재는 즉각적인 외과적 평가와 중재가 필요함을 나타낼 수 있습니다. 일반적인 원인에는 경막외, 경막하 및 뇌내 혈종이 포함됩니다. 두부 외상, 최근 신경외과 수술, 항응고제 사용, 알코올 남용, 응고병증, 만성 또는 급성 고혈압의 경우 두개내 혈종을 의심해야 합니다. 진단 절차 선택, CT 아니요, 이는 구조적 손상을 특징으로 합니다. 이용 가능한 의학적, 지지적 치료는 최종 조치가 취해질 때까지 일시적인 선택이 될 수 있습니다.

뇌 손상의 악화와 합병증을 감지하기 위해서는 검사와 면밀한 추적 관찰이 필요합니다. 검사 및 후속 조치 과정의 모든 변경은 악화의 강력한 지표이며 시기적절한 개입을 위해 즉각적이고 철저한 재평가가 필요합니다. 예를 들어, 급격한 의식 상실은 ICP 상승, 발열, 중독 등으로 인해 발생할 수 있습니다.

Glasgow Coma Scale은 두부 외상 환자의 초기 평가 및 모니터링에 널리 사용되며 다른 뇌 병변이 있는 환자의 평가에 유용할 수 있습니다.

총 글래스고 코마 척도 점수 = 눈 점수 + 언어 + 운동; 가장 좋은 점수 = 15, 가장 나쁜 점수 = 3.

뇌간 및 뇌신경 기능의 평가를 포함한 포괄적인 검사를 수행해야 합니다. 동공 비대칭은 뇌의 수평 변위의 중요한 징후일 수 있으며, 이는 종종 우량한 질량을 가진 환자에서 하행 탈장에 선행합니다. 협응되지 않은 안구 운동, 변경된 호흡 패턴 또는 손상된 운동 반응은 두개내 질량 효과의 증가를 나타낼 수 있으므로 즉시 조사해야 합니다.

임상 소견이 탈장을 시사하는 경우, ICP를 낮추기 위해 즉시 만니톨 또는 고장성 식염수를 시작해야 하며 긴급한 신경외과적 지원이 필요합니다. 단기 과호흡을 고려할 수 있습니다. 영상의 재평가(두개골 CT, …) 또는 외과적 개입은 질병 진행, 상황 및 기존 조건에 따라 다릅니다.

신경외과 상담은 다음과 같은 경우에 권장됩니다.

• 확장되는 두개내 종괴 병변이 발생할 위험이 있습니다.
• 열린 두개골 골절, 두개골 골절 또는 급성 심실 폐쇄;
• 제4뇌실혈액, 소뇌출혈 또는 지주막하출혈을 보이는 경우
• 뇌척수액 누출이 있습니다.

자발성 뇌출혈, 대형 뇌종양 또는 뇌농양과 같은 비 외상성 병변은 임상 소견이나 영상 소견에서 종괴 효과를 시사하는 경우 긴급한 신경외과 상담이 필요합니다.쇼크(정중선 이탈, 심실 폐쇄, 뇌간 압박 또는 기저 수조).

의식 수준에 관계없이 후두와 출혈 및 경색증에 대한 신경외과 적응증에 대해서는 시급한 상담이 필요하다. 이러한 환자들은 초기 신체 검사에서 눈에 띄지 않을 수 있지만 병변 주변의 진행성 뇌부종은 긴급 외과적 감압이 필요할 수 있습니다. 일반적으로 직경이 3cm 이상인 소뇌 덩어리는 심실 확장(수두증) 또는 감압이 필요한 뇌간 압박을 유발합니다.