전기소작 용종절제술 후 응고증후군(PPCS)의 원인 분석

전기소작 용종절제술 후 응고증후군(Post-Polypectomy Coagulation Syndrome, PPCS)은 전기소작을 이용한 내시경적 대장 용종절제술 후 드물게 발생하는 합병증입니다¹. 이 증후군은 대장벽의 전층 열 손상으로 인해 복막 염증이 발생하는 것이 특징이며, 중요한 점은 명백한 장 천공의 증거는 없다는 것입니다¹. PPCS는 용종절제술 후 증후군(Post-Polypectomy Syndrome, PPS), 전기소작 용종절제술 후 응고증후군, 전층 화상 증후군(transmural burn syndrome) 또는 응고증후군(Coagulation Syndrome, CS) 등 다양한 이름으로 알려져 있습니다¹. ‘응고증후군'(CS)이라는 용어는 때때로 내시경적 점막 절제술(Endoscopic Mucosal Resection, EMR) 및 내시경적 점막하 박리술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)과 같은 다른 내시경 치료 후 유사한 손상을 포함하는 더 넓은 의미로 사용될 수 있습니다². PPCS의 정확한 정의를 이해하는 것은 매우 중요합니다. 이는 PPCS를 다른 용종절제술 후 합병증, 특히 장 천공과 구별하여 적절한 치료 방침을 결정하고 불필요한 외과적 개입을 피하는 데 도움이 되기 때문입니다¹.

PPCS는 비교적 드문 합병증으로, 보고된 발생률은 일반적으로 0.003%에서 1% 사이입니다³. 일부 한국 자료에서는 0.5%-1%⁴ 또는 0.07%⁵의 비율을 보고하고 있습니다. 한국의 한 대규모 다기관 연구에서는 입원이 필요한 경우 발생률이 0.07%(47,083명 중 34명)로 나타났습니다⁶. 발생률은 낮지만 대장암 검진 및 예방을 위한 대장내시경 검사와 용종절제술 건수가 증가함에 따라 PPCS는 중요한 공중 보건 문제가 될 수 있습니다⁷. PPCS의 임상적 중요성은 대장 천공과 유사한 임상 양상을 보여 진단에 불확실성을 야기하고, 정확히 식별되지 않으면 부적절하게 관리될 수 있다는 점에 있습니다¹. PPCS의 주요 임상적 과제는 직접적인 사망률(연구¹ 등에서는 0%)이 아니라, 장 천공으로 오인되어 불필요한 침습적 시술로 이어질 가능성입니다. PPCS의 증상(통증, 발열, 백혈구 증가)은 장 천공과 유사합니다¹. 장 천공은 일반적으로 수술이 필요하지만⁸, PPCS는 보존적 치료로 관리됩니다¹. 따라서 PPCS를 장 천공으로 오진하면 환자는 불필요한 수술의 위험과 비용을 감수해야 할 수 있습니다. 이는 PPCS의 뚜렷한 원인(천공을 유발하지 않는 열 손상)을 명확히 이해하는 것의 중요성을 강조합니다.

이 글의 핵심 요약

PPCS는 대장 용종 전기소작 절제술 후 발생하는 드문 합병증으로, 장벽의 전층 열 손상으로 인한 국소 복막염이 특징이며 명백한 천공은 동반하지 않습니다.
주요 원인은 전기소작기의 열에너지로 인한 과도한 열 손상이며, 특히 응고 전류 사용, 높은 전력 설정, 장시간의 전류 사용이 위험을 증가시킵니다.
PPCS의 주요 위험 요인으로는 10mm 이상의 큰 용종 크기, 편평형 또는 측방 발육형과 같은 비유경성 용종 형태, 해부학적으로 장벽이 얇은 우측 대장(맹장, 상행결장) 위치, 그리고 환자의 고혈압 등이 있습니다.
PPCS는 복통, 발열, 백혈구 증가 등 장 천공과 유사한 임상 증상을 보이지만, 복부 CT 영상 검사에서 장벽 비후 및 주위 지방 조직 침윤 소견과 함께 장관 외 유리 가스가 없다는 점이 결정적인 감별점입니다.
대부분의 PPCS 사례는 금식, 정맥 수액 요법, 광범위 항생제 투여와 같은 보존적 치료로 호전되며, 정확한 진단은 불필요한 외과적 수술을 피하는 데 매우 중요합니다.
PPCS 예방을 위해서는 시술 중 적절한 내시경적 지혈술 적용, 용종 절제 전 충분한 점막하 주입을 통한 쿠션 형성, 신중하고 최적화된 전기소작기 사용이 중요하며, 특히 작은 크기의 용종에 대해서는 냉각 올가미 용종절제술(CSP)이 열 손상 위험을 원천적으로 제거하는 효과적인 대안입니다.

I. PPCS의 원인 및 병태생리: “원인”에 대한 핵심 분석

PPCS는 근본적으로 용종 절제 과정에서 전기소작기 사용으로 인한 과도한 열 손상(화상)에 의해 발생합니다¹. 용종을 절제하는 데 사용되는 전류가 목표 점막층을 넘어 근육층, 그리고 중요하게는 장막층까지 확산되어 침투합니다¹. 이는 대장벽의 전층 화상(transmural burn)을 유발합니다¹. 장막층의 화상 손상은 국소적인 복막 염증을 촉발합니다¹. 중요한 점은 이러한 상태가 명백한 천공(즉, 장 내용물이나 자유 공기가 복강 내로 누출될 수 있는 장벽의 구멍) 없이 발생한다는 것입니다¹. 이 기전은 PPCS의 직접적인 원인이 되며, 증상(복막염으로 인한 통증, 발열)을 설명하고 기계적 천공과 구별하는 기준이 됩니다.

A. 전기소작기(ESU) 설정의 직접적 원인 역할

전기소작기(ESU)의 설정과 사용은 전달되는 열에너지의 양을 결정하는 주요 요인이며, 따라서 PPCS 발생의 직접적인 병인 요소입니다.

전류의 종류:

응고 전류(Coagulation current): 예를 들어 “파란색 페달”로 알려진 응고 전류는 혈관을 열로 지혈하도록 설계되었으며, 일반적으로 절개 전류보다 더 깊은 조직 손상과 광범위한 열 확산을 유발합니다⁹. 이로 인해 신중하게 제어하지 않으면 전층 화상을 유발할 위험이 더 높습니다.
절개 전류(Cutting current): 예를 들어 “노란색 페달”, “순수 절개”로 알려진 절개 전류는 신속한 가열과 세포 폭발을 통해 조직을 기화시켜 깨끗한 절개를 만드는 것을 목표로 합니다. 일부 연구에서는 지혈 클립을 사용할 수 있는 경우 순수 절개 전류를 사용해도 출혈률이 비슷하다고 보고하지만¹⁰, 모든 열 방식에서 우려되는 점은 과도한 손상 깊이입니다.
혼합 전류(Blended current): 엔도컷(Endocut)과 같은 혼합 전류는 절개 단계와 응고 단계를 번갈아 사용합니다¹¹. 응고 단계가 길거나 너무 강하면 더 깊은 열 손상에 기여할 수 있습니다. 흔히 사용되는 엔도컷 모드⁷에는 “효과”(응고 강도)와 “간격”(절개 사이의 응고 시간) 설정이 있습니다¹¹. “효과” 설정이 높거나 “간격”이 길수록 응고 과정이 증가하여 열 부하가 커집니다¹¹.

전력(와트) 및 사용 시간:

높은 전력(와트) 설정은 더 많은 에너지를 전달하여 깊은 열 손상 위험을 증가시킵니다¹¹. 대부분의 용종절제술은 낮은 전력 설정으로 수행될 수 있습니다⁹.
전류의 장시간 사용(페달을 누르는 시간)은 전달되는 총 에너지와 열 침투 깊이를 직접적으로 증가시킵니다⁷.
일정 전압 발생기는 조직이 건조해지면 전류를 줄여 과도한 열 확산을 제한하므로 일정 전력 발생기보다 선호됩니다. 일정 전력 발생기는 절제 직후 페달에서 발을 떼지 않으면 더 광범위한 열 효과를 유발할 수 있습니다¹¹.

절개를 위한 “미세 스파크 아크” 대 응고를 위한 “고전압 펄스”:

절개 파형은 빠른 비등과 세포 폭발을 통해 조직 분리를 달성하는 반면, 응고 파형은 간헐적인 고전압 펄스를 사용하여 제어되지 않으면 더 깊은 열 손상을 유발할 수 있습니다¹¹.

용종절제술을 위한 특정 ESU 설정:

ERBE VIO3의 표준 설정은 일반적으로 효과 2, 시간 1, 간격 4입니다¹¹. 더 높은 응고 방향으로의 편차(예: 효과 증가)는 열 손상 위험을 높일 수 있습니다.
ESU 전류 유형(주로 응고 전류는 깊은 화상 위험이 더 높음), 전력 수준, 특히 전류 사용 시간의 선택은 PPCS의 직접적이고 조절 가능한 병인 요소입니다. 경험이 없거나 표준에 맞지 않는 ESU 사용은 위험을 크게 증가시킬 수 있습니다. PPCS는 열 손상입니다¹. ESU는 열에너지를 공급합니다¹¹. 응고 전류는 더 깊게 가열하도록 설계되었습니다¹². 더 높은 전력과 더 긴 사용 시간은 전달되는 총 에너지를 증가시킵니다. 따라서 부적절한 ESU 설정/사용은 PPCS로 이어지는 과도한 열 손상을 직접적으로 유발합니다.
최신 ESU에는 자동 조절 기능이 있지만¹³, 시술자의 “감각”과 전류 사용을 조절하는 능력(예: 페달 압력이나 시간 변경)은 특히 구형이거나 덜 정교한 장비의 경우 여전히 매우 중요합니다⁹. 열 효과에 대한 명확한 이해 없이 자동 설정에 과도하게 의존하는 것은 함정이 될 수 있습니다. 엔도컷과 같은 ESU에는 자동 전력 조절 기능이 있습니다¹³. 그러나 참고문헌⁹는 절개 속도에 대한 시술자의 “감각”을 강조합니다. 이는 자동화가 유용하긴 하지만, 에너지 전달을 조절하는 시술자의 기술이 PPCS의 직접적인 원인인 과도한 열 손상을 예방하는 데 중요한 요소임을 시사합니다.

II. PPCS를 유발하는 주요 위험 요인

(이 섹션에서는 전기소작기 사용과 결합될 때 열 손상이 전층으로 진행되어 PPCS를 유발할 가능성을 높이는 요인들을 자세히 설명합니다.)

A. 용종 관련 요인

1. 큰 용종 크기:

주요 위험 요인으로 일관되게 확인됩니다. 크기 기준은 다양합니다: ≥10 mm¹, >2 cm³.
이유: 큰 용종은 일반적으로 완전한 제거를 위해 더 광범위하거나 장시간의 전기소작기 사용이 필요하며, 이는 장벽으로 전달되는 총 열에너지를 증가시키고 더 깊은 침투 가능성을 높입니다¹⁴.
참고문헌⁷ (한국 다기관 연구)에서는 큰 병변 크기(교차비 OR = 2.855)가 독립적인 위험 요인임을 보여주었습니다.
참고문헌¹⁵ (한국 연구) 또한 용종 크기 >2 cm를 PPCS의 경미한 형태로 간주되는 용종절제술 후 발열(PPF)과 연관시켰습니다.

2. 용종 형태(모양):

비유경성 병변(Non-polypoid lesions): 편평형 용종(sessile polyp), 측방 발육형 종양(laterally spreading tumors, LSTs)은 강력한 위험 요인입니다¹.
이유: 이러한 병변은 줄기가 없어 전기소작기가 장벽에 더 가깝게 사용되며, 점막하 주입술을 시행하더라도 근육층 및 장막층으로부터 충분히 들어 올리기 어려울 수 있습니다. 이는 심부층에 대한 직접적인 열 손상 위험을 증가시킵니다.
참고문헌⁷에서는 비유경성 형태(OR = 3.332)가 독립적인 위험 요인임을 보여주었습니다.
참고문헌⁵ (한국 증례)은 LST와 PPCS를 연관시켰습니다.
두꺼운 줄기가 있는 용종도 줄기를 절단하는 데 상당한 전류가 필요한 경우 위험을 초래할 수 있습니다¹⁶. 그러나 일반적으로 줄기는 장벽으로부터 어느 정도 거리를 제공합니다.

3. 용종 위치:

우측 대장(맹장, 상행 결장): 고위험 위치로 자주 언급됩니다⁹. (표 2)에서는 PPCS 사례의 70.6%가 우측 대장에 용종이 있는 것으로 나타났습니다.
이유: 우측 대장벽은 해부학적으로 좌측 대장보다 얇습니다(팽창 시 2-3mm)¹. 얇은 장벽은 열을 분산시킬 조직이 적어 화상이 전층으로 쉽게 확산될 수 있게 합니다.

B. 환자 관련 요인

1. 고혈압:

한국의 대규모 다기관 연구를 포함한 여러 연구에서 독립적인 위험 요인으로 확인되었습니다¹.
참고문헌⁷에서는 고혈압에 대한 OR이 3.023이라고 보고했습니다.
참고문헌¹⁵ (한국 연구) 또한 고혈압을 PPF(경미한 PPCS)와 연관시켰습니다.
이유(가설): 정확한 기전은 발췌문에 명확히 밝혀지지 않았지만, 고혈압은 내피 기능 장애 및 동맥경화와 관련이 있으며¹⁷, 이는 국소 혈류 및 조직 치유 능력을 손상시켜 장벽이 깊은 열 손상에 더 취약해지거나 염증 반응이 더 뚜렷해질 수 있습니다. 일부 고혈압 환자는 또한 염증 유발 사이토카인 수치가 높습니다⁶.

C. 시술 관련 요인 (II.B에서 언급된 ESU 설정 제외)

1. 용종절제술 기법:

고온 생검 겸자(Hot biopsy forceps): 일반적인 올가미를 이용한 용종절제술보다 현저히 높은 전층 손상 위험을 야기합니다⁸. 대한소화기내시경학회(KSGE) 가이드라인에서도 깊은 열 손상과 같은 높은 유해 사례 발생률로 인해 고온 생검 겸자 사용을 권장하지 않습니다¹⁸.
인접 정상 점막의 우발적 포획: 정상 장벽이 용종과 함께 올가미에 걸리면 전기소작기가 둘 다 절단하여 정상 장벽에 더 깊은 화상을 유발할 수 있습니다¹⁹.
점막하 주입술: 일반적으로 보호 효과가 있지만(예방 섹션 참조), 일부 저자들은 주입 자체가 장막 자극과 PPS 증상을 유발할 수 있다고 가정합니다²⁰. 그러나 이는 주된 견해는 아닙니다. 점막하 쿠션의 질과 충분성이 핵심 요소입니다. 불충분한 거상은 열 손상 위험을 증가시킬 수 있습니다.
총 시술 시간: 시술 시간이 길수록 더 많은 조작이나 전류 사용과 관련될 수 있지만, 참고문헌⁷ (표 2)에서는 PPCS 사례의 평균 시술 시간이 37.3분으로, 그 자체로는 과도하게 길지 않습니다. 총 시간보다는 전기소작기 사용의 특성과 강도가 중요할 가능성이 높습니다.

PPCS 위험은 종종 다인자성입니다. 고혈압 환자(환자 요인)가 높은 응고 설정(ESU 요인)을 사용하여 맹장(위치 요인)에 있는 크고 편평한 용종(용종 요인)을 제거하는 경우 위험이 상당히 증가하는 시나리오를 나타냅니다. 각 독립적인 위험 요인은 전층 화상에 대한 감수성을 증가시킵니다⁷. 여러 요인이 존재할 때 그 영향은 잠재적으로 상승 작용을 일으킬 수 있습니다. 예를 들어, 얇은 우측 대장벽⁸은 큰 용종¹⁹에 필요한 증가된 열에너지를 견디기 어려우며, 특히 환자가 조직 반응을 손상시킬 수 있는 고혈압을 앓고 있는 경우 더욱 그렇습니다¹⁷. 이러한 시너지 효과는 PPCS의 전체 발생 확률을 높입니다.

요인	교차비 (OR)	95% 신뢰구간 (CI)	출처
고혈압	3.023	1.034 – 8.832	⁷
큰 병변 크기 (≥10 mm)	2.855	1.027 – 7.937	⁷
비유경성 형태 (편평형)	3.332	1.029 – 10.791	⁷
우측 대장 위치	강한 연관성	–	⁸

표 1: PPCS에 대한 독립적인 위험 요인 요약. 이 표는 주요 위험 요인이 PPCS 발생에 기여하는 정도를 정량화합니다. 단순히 요인을 나열하는 것이 아니라 통계적 영향을 보여줌으로써 어떤 조건이 주요 원인(열 손상)을 PPCS로 이어지게 할 위험을 크게 증가시키는지에 대한 더 강력한 근거 기반을 제공합니다. 이는 위험 계층화에 직접적으로 도움이 됩니다.

III. PPCS의 임상 양상 및 진단

A. 흔한 증상 및 징후

복통: 가장 흔한 증상으로, 중증도는 다양하며 일반적으로 용종 절제 부위에 국한되지만 전반적으로 나타날 수도 있습니다. 참고문헌⁹에서는 PPCS 환자의 88.2%에서 복통을 보고했습니다.
발열: 흔하며, 보통 37.5℃ 또는 38℃ 이상입니다. 참고문헌⁹에서는 PPCS 환자의 64.7%에서 발열을 보고했습니다.
복부 압통: 신체 검사 시 나타날 수 있으며, 일부 경우 복막 자극 증상, 복벽 경직 또는 반발 압통으로 진행될 수 있습니다(복막 징후)¹. 복벽 경직/반발 압통은 사례의 20%에서 나타납니다⁸.
기타 잠재적 증상: 메스꺼움, 전신 피로¹, 빈맥⁸, 혈역학적 불안정¹.

B. 일반적인 발병 시점 및 기간

증상은 일반적으로 용종절제술 후 수 시간에서 5일 이내에 나타납니다³. 많은 자료에서 6-12시간에서 5-7일 사이로 보고합니다¹.
증상은 일반적으로 보존적 치료로 2-5일 이내에 해결됩니다⁸.

C. 검사 결과

백혈구 증가(백혈구 수 증가): 흔한 소견입니다. 참고문헌⁹에서는 평균 백혈구 수가 11.3×10³/mL라고 보고했습니다.
C-반응성 단백질(CRP) 증가: 염증 지표로, 종종 증가합니다. 참고문헌²⁰에서는 평균 CRP가 27.1 mg/dL이라고 보고했습니다. 참고문헌²¹에서는 체온 상승과 함께 CRP 증가는 양성 예측 인자임을 보여주었습니다.
심한 경우, 광범위한 전층 손상으로 인한 점막 장벽의 심각한 손상으로 세균 전위가 발생하면 패혈증(예: 대장균) 및 패혈증 징후가 나타날 수 있습니다²².

D. 영상 진단의 핵심 역할: 컴퓨터 단층촬영(CT)

복부 및 골반 CT 촬영이 선택되는 영상 진단 방법입니다⁸.
PPCS의 주요 CT 소견:
- 용종 절제 부위 대장벽의 국소적 비후⁸.
- 대장 주위 지방 침윤(염증성 변화)⁸.
- 장벽의 층상 조영 증강 양상²³.
- 중요한 것은, 장관 외 유리 공기(기복증)가 없다는 것입니다¹. 일부 자료에서는 클립 주위 장내 공기 방울 집합을 언급하지만 장관 외 유리 공기는 없습니다¹.
복부 X-선 촬영은 일반적으로 천공을 배제하기에 충분히 민감하지 않습니다¹.
CT 소견은 PPCS와 대장 천공을 구별하는 데 매우 중요하며, 치료 결정에 직접적인 영향을 미칩니다. 유리 공기가 없다는 소견은 비수술적 접근을 뒷받침하는 특징적인 징후입니다. 임상 증상과 검사 결과가 시사하는 바가 있지만, 비특이적이며 천공과 상당히 중복됩니다. 장벽을 직접 시각화하고 유리 공기를 감지/배제하는 CT의 능력은 PPCS에 대한 가장 높은 진단적 확실성을 제공하므로 진단 과정에서 필수적입니다. PPCS는 천공 없는 전층 염증으로 정의됩니다¹. 천공은 공기/내용물이 누출될 수 있는 구멍과 관련됩니다⁸. 복막 자극의 임상 징후는 둘 다에서 흔합니다¹. CT는 장벽 변화(PPCS의 경우 비후, 지방 침윤)와 가장 중요하게는 장관 외 공기의 유무를 직접 시각화할 수 있습니다²³. 따라서 CT는 PPCS 정의에서 “비천공” 측면을 확인하는 열쇠입니다.

IV. 감별 진단: PPCS와 대장 천공 구별하기

A. 임상적 중복 및 진단적 과제

PPCS는 복통, 발열, 압통 및 백혈구 증가와 같은 유사한 증상으로 대장 천공과 유사한 임상 양상을 보입니다¹. 이로 인해 임상적으로만 구별하기가 어렵습니다. 시간 경과도 유사할 수 있습니다⁸.

B. 주요 감별 특징 (주로 영상 소견)

가장 중요한 감별 요인은 PPCS의 경우 CT 촬영에서 장관 외 유리 공기가 없다는 것이며, 반면 천공은 종종 복강 내 또는 후복막강 내 유리 공기를 보입니다¹.
PPCS는 유리 공기 없이 대장벽 비후와 지방 침윤을 보입니다⁸.
한국 문헌²⁴에서는 “미세 천공(mini-perforation)”을 24-48시간 후 소실되는 국소 통증/압통으로 기술하며, 진행성 복막염 증상을 동반하는 “명백한 천공(frank perforation)”과 구별합니다. PPCS는 증상이 심할 수 있지만, 미세 천공의 실제 천공 없이 전층 화상 개념과 더 일치합니다.

C. 정확한 진단의 중요성

PPCS는 대개 보존적 내과 치료로 자연 치유되므로 불필요한 개복 탐색술이나 수술을 피하기 위해 정확한 진단이 매우 중요합니다¹. 천공은 종종 외과적 복구가 필요합니다⁸.

특징	용종절제술 후 응고증후군 (PPCS)	대장 천공
기본 원인	전층 열화상, 장막 염증¹	기계적 파열 또는 구멍을 유발하는 완전한 전층 화상⁸
복통	있음, 국소적 또는 광범위¹	있음, 종종 심하고 진행성⁸
발열	흔함¹	흔함⁸
백혈구/CRP 증가	증가¹	증가⁸
복막 징후	있을 수 있음 (압통, 복막 자극, 복벽 경직)¹	종종 있으며, 더 뚜렷하거나 광범위할 수 있음⁸
CT 촬영: 장벽	국소적 비후, 부종, 지방 침윤⁸	결손이 보일 수 있으며, 관련 염증 동반¹⁷
CT 촬영: 장관 외 유리 공기	없음 (주요 감별 요인)¹	있음 (주요 감별 요인)⁸
치료	주로 보존적 (내과적)¹	종종 외과적 개입 필요⁸

표 2: PPCS와 대장 천공 비교. 이 표는 뚜렷한 병태생리(열화상 대 실제 천공)와 주요 진단 감별 요인(CT에서 유리 공기 유무)을 강조하여 PPCS의 고유한 특성을 강화합니다. 이러한 명확성은 적절한 임상적 의사 결정에 필수적입니다.

V. PPCS 치료 전략

A. 보존적 접근이 표준 치료

대부분의 PPCS 사례는 보존적으로 치료되며 내과적 치료로 완전히 회복됩니다¹.

보존적 치료의 주요 구성 요소:

장 휴식 (금식 – NPO): 장 활동을 줄이고 염증이 가라앉도록 합니다¹. 기간은 다양하며, 보통 2-3일 또는 증상이 호전될 때까지입니다⁷.
정맥 수액 공급 (IV): 수분 공급과 전해질 균형을 유지합니다¹.
항생제: 그람 음성균과 혐기성 세균을 포함하는 광범위 항생제를 일반적으로 정맥 주사합니다⁵. 참고문헌²²에서는 패혈증으로 이어진 대장균 패혈증 사례를 기술하며 항생제 투여의 필요성을 강조합니다.
진통제: 통증을 조절합니다⁸.
추적 관찰/관찰: 임상 증상, 활력 징후 및 검사 수치를 면밀히 추적 관찰합니다²³.

B. 입원 적응증

중등도에서 중증의 증상(심한 통증, 고열, 복막 징후, 불안정한 혈역학)을 보이는 환자는 일반적으로 정맥 수액 치료와 추적 관찰을 위해 입원이 필요합니다⁷. 한 한국 연구에서 평균 입원 기간은 5.4±3.2일이었습니다⁷.

C. 경미한 경우의 외래 치료

경미하고 국소적인 통증을 동반한 덜 심각한 경우는 경구 항생제와 1-2일간의 유동식으로 외래 치료를 받을 수 있으며, 면밀한 추적 관찰이 필요합니다⁸.

D. 외과적 상담/개입의 역할 (드묾)

PPCS에는 일반적으로 수술이 필요하지 않습니다³.

다음과 같은 경우 외과적 상담을 고려해야 합니다:

환자가 보존적 조치로 호전되지 않는 경우⁸.
잠재적인 천공 또는 지연성 천공이 의심되는 경우⁸. 전층 화상으로 인한 장벽 괴사는 결국 지연성 천공으로 이어질 수 있습니다⁸.
한국의 중증 사례 보고²⁵에서처럼(광범위한 허혈성 변화와 괴사 의심으로 우측 반결장 절제술 시행, 초기에는 명백한 천공은 발견되지 않음) 환자의 상태가 불안정한 활력 징후와 함께 빠르게 악화되는 경우.
또 다른 한국 증례²⁶에서는 PPCS가 장중첩증으로 이어져 반결장 절제술이 필요했습니다.

PPCS는 일반적으로 양성이며 보존적으로 치료되지만, 한국 증례 보고²⁶들은 드문 경우 초기 열 손상이 상당한 허혈, 괴사 또는 장중첩증과 같은 합병증을 유발할 만큼 심각하여 초기에 명백한 천공이 없더라도 외과적 개입이 필요할 수 있음을 시사합니다. 이는 “전층 화상”이 스펙트럼에 걸쳐 존재할 수 있으며, 가장 심각한 경우에는 임박하거나 진행 중인 천공처럼 작용할 가능성이 있음을 강조합니다. PPCS는 전층 화상 손상입니다¹. 심한 화상은 조직 괴사로 이어질 수 있습니다(일반 의학 원칙). 괴사된 장은 지연성 천공을 일으키거나 다른 합병증을 유발할 수 있습니다⁸. 한국 증례²⁶들은 수술이 필요한 심각한 염증/허혈/장중첩증을 보여줍니다. 이는 PPCS의 정의가 초기 명백한 천공을 배제하더라도, 잠재적인 심각한 열 손상(원인)이 극단적인 경우 수술이 필요한 상태로 진행될 수 있음을 시사합니다.

VI. PPCS 예방: 원인 최소화

A. 열 손상 최소화를 위한 시술 기법

1. 점막하 주입술 (생리식염수 쿠션 효과):

용종 아래 점막하층에 생리식염수(보통 에피네프린 및/또는 인디고카민과 같은 대비 염료와 함께)를 주입하여 보호 쿠션을 만듭니다⁸.
이는 용종과 점막을 더 깊은 근육층 및 장막층으로부터 들어 올려 열에너지가 이동할 거리를 증가시켜 깊은 열 손상 위험을 줄입니다⁸.
충분한 점막하 주입은 PPCS 예방에 매우 중요한 것으로 간주됩니다⁹. 참고문헌⁹에서는 점막하 주입이 일반적으로 10mm보다 큰 용종이나 우측 대장에 있는 용종에 사용된다고 지적합니다. 참고문헌²⁰에서는 점막하 주입 자체가 장막 자극을 유발할 수 있다는 가설을 언급하지만, 보호 효과에 대한 이론적 근거도 인정합니다. 압도적인 합의는 보호 역할을 지지합니다.

2. 신중한 올가미 배치 및 ESU 사용:

용종(및 내시경적 점막 절제술(EMR)을 계획하는 경우 최소한의 안전 여유를 둔 정상 점막)만 올가미에 잡히도록 하고, 더 깊은 장벽을 우발적으로 잡지 않도록 합니다¹⁹.
적절한 ESU 설정을 사용하며, 가급적 낮은 전력을 사용합니다⁹.
필요한 경우, 특히 응고를 위해 간헐적인 전류를 사용하고, 지속적이고 장시간의 사용을 피합니다¹².
내시경 의사는 절개 속도에 대한 “감각”을 개발하고 용종 줄기가 하얗게 변하는 것과 같은 시각적 징후를 관찰해야 합니다⁹.
시술 내내 양호한 시야를 확보합니다²⁷.

B. 냉각 올가미 용종절제술(CSP)의 역할: 패러다임 전환

CSP는 전기소작기(즉, 열에너지 없음)를 사용하지 않고 올가미로 용종을 절제하는 것입니다¹.
PPCS 예방에 대한 의의: PPCS는 열 손상으로 인해 발생하므로 CSP는 이 주요 원인을 제거하여 PPCS 위험을 없애줍니다¹. 이는 종종 “냉각 올가미 혁명”이라고 불립니다¹.
가이드라인 권장 사항:
- 유럽소화기내시경학회(ESGE) 가이드라인은 작은 용종(≤5mm)에 CSP를 권장하고, 합병증 발생률이 낮기 때문에 6-9mm 편평 용종에 대해 제안합니다¹.
- 대한소화기내시경학회(KSGE) 가이드라인도 완전 절제율이 높고, 조직 채취가 충분하며, 합병증 발생률이 낮기 때문에 작은 용종(≤5mm) 및 6-9mm 무경성 용종에 대해 CSP를 표준으로 권장합니다¹⁸.
- 한국의 설문조사 데이터²⁸에서는 작은 용종(4-5mm 및 6-9mm)에 대해 냉각 올가미에 대한 선호도가 증가하고 있음을 보여줍니다.
적절한 크기의 용종에 CSP를 적용하는 것은 PPCS 예방에 있어 큰 진전입니다.

C. 전기소작기(ESU) 설정 최적화 (예방에 초점을 맞춘 II.B항 반복):

가장 낮은 효과적인 전력 설정을 사용합니다.
큰 혈관 지혈과 같이 특별히 지시되지 않는 한, 일반적인 용종 절제를 위해 순수 고출력 응고 전류보다는 제어된 응고 효과를 가진 엔도컷 또는 혼합 전류를 우선적으로 사용합니다.
전류 사용 시간을 최소화합니다.
사용 중인 특정 ESU와 그 파형 특성을 이해합니다¹¹.
가장 효과적인 예방은 전략의 조합에서 비롯될 수 있습니다: 적합한 용종에 대해 CSP를 선택하고, 고온 올가미 사용이 필요한 경우(예: 더 큰 용종의 경우) 충분한 점막하 거상과 신중하게 최적화된 ESU 설정을 갖춘 세심한 기술을 사용합니다. PPCS에는 여러 원인/기여 위험 요인(열에너지, 용종 크기/위치, 기술)이 있습니다. CSP는 많은 용종에 대한 열 원인을 직접 제거합니다¹. 열에너지가 필요한 용종의 경우, 점막하 주입은 화상 깊이를 줄이고²⁷, 최적화된 ESU 설정은 총 열에너지를 줄입니다⁹. 따라서 이 원인의 여러 측면을 다루는 다각적인 접근 방식이 예방에 가장 효과적일 것입니다.

VII. PPCS의 예후 및 합병증

A. 전반적인 예후는 좋음

PPCS의 예후는 일반적으로 매우 좋으며, 대부분의 환자는 보존적 내과 치료로 완전히 회복합니다¹. 증상은 보통 2-5일 이내에 해결됩니다⁸.

B. 심각한 합병증 또는 사망률 낮음

일부 연구에서 사망률은 0%로 보고되었습니다¹. 심각한 합병증(예: ICU 입원 필요)은 매우 드물며, 한 대규모 한국 연구에서는 약 2.9%였습니다¹. 주요 우려는 전층 화상이 전층 괴사로 이어지는 경우 발생하는 지연성 천공입니다⁸. 이는 흔하지 않지만 용종절제술 후 1-9일 사이에 발생할 수 있습니다¹⁹. 광범위한 전층 손상이 있는 경우 세균 전위로 인한 심각한 패혈증은 드물지만 심각한 가능성입니다²². PPCS에 이차적으로 발생하는 대장 장중첩증은 한국 문헌에서 보고된 또 다른 드물지만 심각한 합병증입니다²⁶. 복막염의 다른 명확한 징후 없이 용종절제술 후 발열(PPF)이 발생하는 것은 PPCS의 경미한 형태를 나타낼 수 있습니다⁸. 이들은 큰 용종 크기 및 고혈압과 같은 유사한 위험 요인을 공유합니다²⁹. PPF는 용종절제술 후 발열과 관련이 있습니다⁶. PPCS는 발열과 함께 전층 화상으로 인한 복막염의 다른 징후와 관련이 있습니다¹. 위험 요인(큰 용종, 고혈압)은 둘 다에서 일반적입니다⁶. 이는 열 손상이라는 공통된 기본 메커니즘을 시사하며, PPF는 해당 열 손상으로 인한 염증 반응 스펙트럼의 더 가벼운 끝에 위치합니다.

VIII. 환자 추적 관찰, 교육 및 재검진 (요약, 원인 및 예방의 맥락에서)

고위험 용종 절제술(큰 용종, 우측 대장, 고혈압 환자)을 받은 환자는 PPCS 증상(복통, 발열)에 대해 교육받아야 하며, 증상 발생 시 즉시 의료 지원을 받도록 안내해야 합니다²⁴. 용종절제술 후 추적 관찰 가이드라인(예: ESGE³⁰; CCC³¹; KSGE³²)은 재발성 용종 발견 간격에 중점을 두지만, 향후 추적 관찰에 영향을 미칠 수 있는 PPCS와 같은 합병증을 최소화하기 위한 안전한 용종 절제의 중요성을 암묵적으로 강조합니다. 안전한 내시경 시술에 대한 KSGE 가이드라인은 위험 요인 인식, 합병증 최소화 및 발생 시 적절한 관리를 강조합니다¹⁸. 초기 열 손상에 대한 직접적인 예방은 아니지만, PPCS의 초기 증상에 대한 환자 교육은 시기적절한 진단과 관리를 용이하게 하여 더 심각한 상태로의 진행이나 오진을 예방하고, 결과적으로 병인성 열 사건의 궁극적인 영향을 최소화합니다³³. PPCS는 열 손상으로 인해 발생합니다¹. 초기 증상은 통증과 발열입니다¹. 치료하지 않거나 오진하면 합병증이 악화될 수 있습니다⁸. 환자 교육³³을 통해 이러한 증상을 조기에 보고하면 일반적으로 효과적인 시기적절한 보존적 치료¹가 가능합니다. 따라서 교육은 초기 원인의 결과를 관리하는 데 도움이 됩니다.

IX. 결론: PPCS 원인 분석 종합

요약하자면, PPCS의 주요 병인 요소는 다음과 같습니다: PPCS는 용종 절제 과정에서 사용된 전기소작기의 전류로 인한 의인성 전층 열 손상에 의해 직접적으로 발생합니다. 이러한 손상의 정도와 발생 가능성은 다음에 의해 상당히 조절됩니다:

전기소작기 관련 요인: 전류 유형(깊은 손상에 대해 응고 전류 > 절개 전류), 전력 설정 및 사용 시간.
용종 관련 요인: 큰 크기, 비유경성 형태 및 우측 대장 위치(장벽이 얇기 때문).
환자 관련 요인: 주로 고혈압.
시술 기법: 점막하 거상의 충분성, 정상 조직 포획 방지.

신중한 기술, 적절한 ESU 사용 및 적합한 병변에 대한 냉각 올가미 용종절제술의 적용 증가는 열 원인을 직접 제거하므로 예방에 매우 중요합니다. 천공과 구별하고 적절한 보존적 관리를 보장하여 불필요한 수술을 피하기 위해 주로 CT 촬영(유리 공기 없음)을 통한 정확한 진단의 중요성을 강조해야 합니다. 이러한 병인 및 위험 요인을 이해하는 것은 내시경 의사가 이 예방 가능한 합병증의 위험을 최소화하는 데 매우 중요합니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)

PPCS(용종절제술 후 응고증후군)란 정확히 무엇이며, 대장 천공과는 어떻게 다른가요?

PPCS는 대장 용종을 전기소작기로 절제한 후 발생하는 드문 합병증으로, 장벽에 열 손상이 깊숙이 전달되어 천공(구멍) 없이 복막에 염증이 생기는 상태입니다¹. 반면, 대장 천공은 시술 중 기계적인 손상이나 심한 열 손상으로 인해 실제로 장벽에 구멍이 생겨 장 내용물이나 공기가 복강 내로 누출되는 것을 의미합니다⁸. PPCS는 CT 검사에서 장벽 비후와 주변 염증 소견은 보이지만, 천공의 특징인 장외 유리 공기는 관찰되지 않는다는 점에서 감별됩니다¹.

PPCS 발생 위험을 높이는 주요 요인은 무엇인가요?

PPCS 발생 위험을 높이는 주요 요인들로는 용종의 크기가 크거나(예: 10mm 이상)¹ ⁷, 용종이 편평하거나 옆으로 넓게 퍼지는 형태(비유경성)일 경우¹ ⁷, 해부학적으로 장벽이 얇은 우측 대장(맹장, 상행결장)에 용종이 위치한 경우⁹ ¹, 그리고 환자가 고혈압을 앓고 있는 경우 등이 있습니다¹ ⁷. 또한, 전기소작기 사용 시 응고 전류를 주로 사용하거나, 높은 전력으로 설정하거나, 장시간 전류를 사용하는 것도 위험을 증가시킬 수 있습니다⁹ ¹¹.

PPCS가 의심될 때 어떤 증상이 나타나며, 어떤 검사가 중요한가요?

PPCS가 의심될 때는 주로 복통, 발열(37.5℃ 이상), 복부 압통 등의 증상이 나타납니다⁹ ¹. 때로는 메스꺼움이나 전신 피로감을 동반하기도 합니다¹. 혈액 검사에서는 백혈구 수치와 C-반응성 단백질(CRP) 수치가 증가하는 염증 소견을 보일 수 있습니다⁹ ²⁰. 가장 중요한 진단 검사는 복부 CT 촬영입니다. CT 검사를 통해 용종 절제 부위의 대장벽 비후, 주변 지방 조직의 염증성 변화 등을 확인할 수 있으며, 결정적으로 장관 외부에 자유 공기가 없는 것을 확인하여 천공과 감별하는 데 도움을 줍니다⁸ ¹.

PPCS는 어떻게 치료하며, 예후는 어떤가요?

대부분의 PPCS는 보존적 치료로 호전됩니다. 주요 치료 방법으로는 금식(장 휴식), 정맥을 통한 수액 공급, 광범위 항생제 투여, 그리고 필요시 진통제 사용 등이 있습니다¹ ⁵ ⁸. 증상이 심하거나 복막 자극 징후가 뚜렷한 경우에는 입원 치료가 필요할 수 있습니다⁷. PPCS의 예후는 일반적으로 매우 좋아서, 대부분의 환자가 보존적 치료 후 2~5일 이내에 완전히 회복합니다¹ ⁸. 사망률은 매우 낮으며 심각한 합병증도 드뭅니다¹.

대장 용종절제술 후 PPCS 발생을 예방하기 위한 방법은 무엇인가요?

PPCS 예방을 위해서는 시술 중 세심한 주의가 필요합니다. 용종 아래 점막하층에 충분한 양의 생리식염수를 주입하여 ‘쿠션’을 만들어 열 손상이 깊이 전달되는 것을 막는 것이 중요합니다⁸. 전기소작기 사용 시에는 가능한 가장 낮은 효과적인 전력으로 설정하고, 특히 응고 전류의 사용을 최소화하며, 전류 사용 시간을 짧게 유지해야 합니다⁹ ¹¹. 올가미로 용종만 정확히 잡고 주변 정상 조직이 포함되지 않도록 주의해야 합니다¹⁹. 특히 크기가 작은 용종(예: 5mm 이하 또는 6-9mm의 편평 용종)의 경우, 열 손상 위험이 없는 냉각 올가미 용종절제술(CSP)을 우선적으로 고려하는 것이 효과적인 예방법이 될 수 있습니다¹ ¹⁸.

면책 조항

본 글은 의료 조언을 대체하지 않으며, 증상이 있는 경우 전문가 상담을 권장합니다.

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