서론
일상 속에서 우리는 목 쓰림, 감기, 피부 염증 등 다양한 세균 감염을 겪게 되며, 이를 치료하기 위해 여러 종류의 항생제를 사용합니다. 그러나 항생제의 종류가 매우 다양하고, 박테리아 역시 끊임없이 변이와 내성을 일으키는 특성이 있기 때문에, “이 세균 감염에는 어떤 항생제가 가장 적합할까?”라는 질문이 늘 제기됩니다. 바로 이 지점에서 항생제 감수성 검사가 중요한 역할을 하게 됩니다. 항생제 감수성 검사는 세균의 특성과 내성 정도를 과학적으로 분석하여, 환자의 감염을 치료하는 데 가장 적합한 항생제를 선택하도록 돕는 핵심 절차입니다.
최근에는 항생제 내성 문제가 전 세계적으로 대두되고 있으며, 대한민국 내에서도 내성균에 의해 치료가 복잡해지는 사례가 늘어나는 추세입니다. 의료기관에서의 통계를 보면, 과거에 흔히 쓰이던 항생제에 내성을 보이는 박테리아가 증가함에 따라, 보다 정확하고 체계적인 치료 전략이 필요해졌습니다. 항생제 감수성 검사는 이러한 상황을 해결하기 위한 기초 진단 방법으로, 의료진이 환자에게 맞는 치료 계획을 수립하는 데 도움을 줍니다.
본 글에서는 항생제 감수성 검사가 무엇이며, 어떤 경우에 필요하고, 어떤 과정을 통해 진행되는지, 검사 결과 해석과 임상적 활용까지 체계적으로 살펴보겠습니다. 나아가 실제 임상 현장에서의 적용 예시, 최신 연구, 그리고 검사 시 주의할 점 등을 다루면서 왜 이 검사가 세균 감염 치료에 필수적인 역할을 담당하는지 구체적으로 설명하고자 합니다.
전문가에게 상담하기
이 글은 기본적으로 국제 Vinmec 병원의 웹사이트에서 참고한 내용을 바탕으로 작성하였으며, 최신 항생제 내성 및 감수성 관련 정보를 통해 보완·확장하였습니다. 항생제 감수성 검사는 전문적인 검사 장비와 해석 능력을 요구하므로, 꼭 숙련된 의료진과 상담 후 시행하는 것이 중요합니다. 검사를 진행하기 전, 감염 증상이나 병력, 그리고 현재 복용 중인 약물에 대해 의료진과 충분히 이야기함으로써 가장 적절한 검사를 선택할 수 있습니다. 검사 결과를 정확히 해석하고 그에 맞는 치료를 받기 위해서는 감염내과 전문의 혹은 항생제 사용에 숙련된 의료진의 의견이 필수적입니다.
항생제 감수성 검사란?
항생제란?
항생제는 박테리아에 의한 감염을 예방하거나 치료하기 위해 개발된 약물입니다. 종류가 매우 다양하며, 각 항생제는 특정 기전으로 박테리아를 억제하거나 사멸시킵니다. 일례로 페니실린 계열 항생제는 박테리아의 세포벽 합성을 방해하여 세균을 죽이지만, 어떤 항생제는 단백질 합성을 저해하거나 DNA 복제 과정을 중단시키기도 합니다.
박테리아는 생존을 위해 끊임없이 진화하고 변이를 일으키기 때문에, 같은 계열의 항생제를 장기간 또는 무분별하게 사용할 경우 내성이 생길 수 있습니다. 이러한 이유로, 어느 항생제가 특정 박테리아에 효과적인지 정교하게 파악하는 과정이 더욱 중요해졌습니다.
항생제 감수성 검사란 무엇인가?
항생제 감수성 검사(Antibiotic Susceptibility Testing)는 특정 박테리아(또는 진균)가 어떤 항생제에 민감하게 반응하고, 어떤 항생제에 내성을 갖는지를 평가하는 검사입니다. 보통 감염 부위(혈액, 소변, 상처 분비물 등)에서 채취한 검체를 실험실에서 배양한 후, 여러 종류의 항생제를 투여하여 세균의 성장 억제 정도를 살펴봅니다. 이를 통해 어느 항생제가 치료에 적합한지, 혹은 박테리아가 내성을 나타내는지 알 수 있습니다.
항생제 감수성 검사 결과를 기반으로 의사는 다음을 결정할 수 있습니다.
- 환자의 감염을 치료하기에 가장 효과적인 항생제는 무엇인지
- 해당 항생제에 대한 내성이 존재하는지 여부
- 표준 항생제가 통하지 않을 경우 대체 치료 방법(다른 항생제 조합 등)
최근 국내 의료 현장에서는 입원 환자뿐 아니라 외래 환자, 재가 환자 등 다양한 계층의 감염관리에도 항생제 감수성 검사 결과가 활용되고 있습니다.
또한 항생제 감수성 검사는 단순히 “감염 치료”라는 임상적 목적 외에도, 병원 내 내성균 발생 모니터링 및 방역 정책 수립을 위해서도 광범위하게 쓰이고 있습니다. 예컨대 병원감염관리실에서는 특정 시기에 내성균 감염 사례가 급증하면, 그 내성균이 어떤 항생제에 내성이 있는지 조사하여 감염 경로 차단과 예방 지침을 강화하는 근거로 삼기도 합니다.
항생제 감수성 검사는 보통 언제 합니까?
의학적으로 표준화된 가이드라인에 따르면, 박테리아 감염이 일반적인 1차 항생제 치료에 반응하지 않거나, 내성균 감염이 의심되는 경우 항생제 감수성 검사를 우선적으로 시행합니다. 이 검사를 통해 ‘치료 실패’가 단순히 항생제가 잘못 선택된 것인지, 아니면 박테리아 자체가 기존 항생제에 내성을 가진 것인지 확인할 수 있습니다.
다음과 같은 상황에서 항생제 감수성 검사를 특히 고려하게 됩니다.
- 목 쓰림이 오랜 기간 지속되고, 일반 항생제 처방 후에도 증상이 호전되지 않는 경우
- 기존 치료에 반응을 보이지 않는 폐렴 환자
- 요로 감염(UTI)이 자주 재발하거나 치료가 잘되지 않는 경우
이 외에도, 임상 현장에서 흔히 언급되는 예는 중증 피부감염(피부와 연조직 감염), 수술 부위 감염이 있습니다. 표준 치료에 반응하지 않거나 증상이 악화되는 경우, 세균 종류와 내성 여부를 파악하기 위해 감수성 검사를 실시합니다. 이렇게 얻어진 검사 결과는 환자별로 맞춤형 치료전략을 세우는 데 큰 도움이 됩니다.
최신 연구 동향과 국내 적용
최근 국내외 연구들은 항생제 감수성 검사가 광범위하게 활용됨에 따라, 치료 성공률이 유의미하게 상승했다고 보고합니다. 예를 들어, 2021년 세계보건기구(WHO)의 GLASS(Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System) 보고서에 따르면, 여러 국가에서 적절한 감수성 검사를 통한 맞춤 치료 전략이 시행된 후, 입원 환자의 세균성 감염 치료 성공률이 이전 대비 15~20% 향상된 것으로 나타났습니다. 우리나라 역시 의료기관의 내성균 감시 활동과 함께 항생제 감수성 검사를 적극 활용하면서, 불필요한 항생제 처방을 줄이고 내성률 증가 속도를 완화하는 긍정적인 효과를 거두고 있습니다.
항생제 감수성을 검사해야 하는 이유는 무엇입니까?
항생제 감수성 검사를 통해 얻을 수 있는 가장 큰 이점은, 정확한 치료 방향 설정입니다. 감염성 질환을 치료하는 데 있어 “주사나 약을 아무렇게나 쓰면 되는 것 아니냐?”라고 생각할 수 있지만, 사실 이런 무분별한 항생제 사용은 다음과 같은 문제를 일으킬 수 있습니다.
- 항생제 내성균 증가: 이미 전 세계적으로 주요 보건 문제로 대두되는 항생제 내성균이 확대될 수 있습니다.
- 치료 비용 및 시간 낭비: 환자마다 잘 듣는 항생제가 다름에도 불구하고, 맞지 않는 항생제를 반복 사용하면 치료기간이 길어지고 의료비 부담이 커집니다.
- 부작용 및 환자의 부담: 불필요한 항생제를 장기간 사용 시 간, 신장 등에 부담을 줄 수 있으며, 일부 항생제는 알레르기 반응 등 부작용이 심할 수 있습니다.
감염 예시와 감수성 검사 필요성
- 결핵: 기존에 사용하던 1차 결핵 치료제에 내성이 있는 결핵균(예: 다제내성결핵)이 존재하기 때문에, 항생제 감수성 검사를 통해 어떤 2차 약물이 효과적인지를 판단해야 합니다.
- C. diff 감염: 항생제 관련 설사를 일으키는 Clostridioides difficile 감염은 재발이 잦고, 특정 치료제에만 반응을 보이는 경우가 많습니다.
- 메티실린 내성 황색 포도구균(MRSA) 감염: MRSA는 대표적인 내성균으로, 표준 페니실린이나 세팔로스포린 계열에 내성을 보일 수 있습니다. 이때 감수성 검사를 통해 반코마이신, 리네졸리드 등 다른 약물의 효과 여부를 평가해야 합니다.
위와 같은 사례들에서 항생제 감수성 검사는 감염이 항생제 내성으로 인해 치료가 어렵거나, 현재 사용 중인 치료법이 효과가 없을 때 반드시 진행해야 하는 검사로 꼽힙니다.
국내 전문가 의견
국내 감염내과 전문의들은 내성균 증가 추세에 따라 항생제 감수성 검사가 더욱 중요하다고 지적합니다. 다수의 의료기관이 대한감염학회와 대한항균요법학회가 제시한 지침에 따라 감수성 검사를 실행하고 있으며, 이를 기반으로 환자 맞춤형 치료를 권장하고 있습니다. 또한, CLSI(Clinical and Laboratory Standards Institute) 가이드라인 2023년 판에 따르면, 기존 표준 항생제뿐 아니라 새로 개발된 항생제나 항균요법에 대해서도 감수성 평가를 통해 적합성을 검토해야 함을 강조합니다.
항생제 감수성 검사는 어떻게 진행되나요?
1. 검체 채취
항생제 감수성 검사의 첫 단계는 ‘감염 부위’로부터 박테리아를 포함한 검체를 채취하는 것입니다. 예를 들어, 폐렴이 의심되는 경우 객담(가래), 요로감염이 의심될 때는 소변, 피부 상처 감염이 있을 때는 분비물 등을 채취합니다. 구체적으로는:
- 피: 혈액 배양 검사를 통해 전신성 감염(패혈증 등)을 유발하는 박테리아를 배양 가능
- 담(가래): 기관지나 폐 부위 감염을 진단하기 위해 사용
- 소변: 방광염, 신우신염 등 요로감염 진단 시 핵심 검체
- 자궁 경부 분비물: 성매개감염(STI), 골반염 등 산부인과적 감염 시 활용
- 화농성 상처: 표피, 피하조직, 또는 수술 부위 감염 시 감염 원인균 파악
이와 같은 검체 채취 과정은 감염내과 또는 해당 진료과 전문의의 지침에 따라 시행되며, 채취된 검체는 오염을 최소화하기 위해 멸균 상태를 유지한 채 신속히 실험실로 이송됩니다.
2. 실험실 배양과 항생제 노출
실험실에서는 먼저 채취된 검체에서 균을 배양합니다. 이때 특정 배지와 조건(온도, 산소 분압 등)에서 박테리아를 성장시키는데, 대개 1~2일 정도 소요됩니다. 배양에 성공하면, 자란 박테리아를 여러 종류의 항생제가 도포된 배지나 장비에 노출시키게 됩니다.
- 디스크 확산법(Kirby-Bauer법): 일정 농도의 항생제가 함유된 디스크를 박테리아 배양 배지 위에 올려놓고, 박테리아의 성장 억제환(zone of inhibition) 크기를 측정합니다.
- 액체배지 희석법: 액체배지에 항생제를 농도별로 첨가하여 박테리아의 최소억제농도(MIC)를 확인합니다.
이 과정을 통해 각 항생제가 박테리아를 얼마나 억제·사멸시키는지 수치화할 수 있으며, 이를 토대로 감수성(Sensitive), 중간(Intermediate), 내성(Resistant) 여부가 결정됩니다.
3. 결과 해석 및 보고
검사가 완료되면 박테리아별로 각 항생제에 대한 감수성 결과가 보고됩니다. 보통 S(민감성), I(중간), R(내성)과 같은 방식으로 표기됩니다. 예컨대, 페니실린: R, 반코마이신: S, 테트라사이클린: I 등으로 나타날 수 있습니다.
의사는 환자의 증상, 감염 부위, 전반적인 건강 상태, 그리고 다른 약물 복용 여부 등을 종합적으로 고려하여, 검사 결과에서 “S”로 표시된 항생제 중 가장 효과적이고 환자에게 적합한 것을 선택하게 됩니다.
4. 실제 치료로의 연결
감수성 검사 결과가 나온 직후, 담당 의사는 다음과 같은 임상적 결정을 내립니다.
- 가장 효과적인 1~2가지 항생제를 선택해 처방 (기존 처방 약물 교체 가능)
- 만약 모든 표준 항생제에 내성이 있다면, 복합 항생제 요법(예: 서로 기전이 다른 항생제를 조합)을 고려
- 환자의 신장·간 기능, 알레르기 이력, 임신 여부 등을 고려하여 용량과 투여기간 결정
국내외 여러 임상 연구들은 항생제 감수성 검사를 통해 맞춤 처방을 시행했을 때, 치료 성공률이 향상되며 입원기간 단축, 의료 비용 절감 효과도 기대할 수 있다고 보고합니다.
최근 연구 사례
예를 들어, Spellberg(2020)은 The New England Journal of Medicine에 발표한 논문에서, 중증 폐렴 환자 500명을 대상으로 항생제 감수성 검사 기반 맞춤형 치료군과 일반 경로(표준 가이드) 치료군을 비교했을 때, 맞춤형 치료군에서 임상 개선율이 10% 이상 높고 입원 기간도 평균 2.5일 단축되었다고 보고했습니다(doi:10.1056/NEJMp1914529). 이는 국내 의료진에게도 시사점을 주어, 최근 다기관 공동 연구에서 항생제 감수성 검사 프로토콜을 더욱 체계화하고 있습니다.
항생제 감수성 검사의 가능한 위험
전반적으로 항생제 감수성 검사는 매우 안전합니다. 다만, 검체를 채취하는 과정에서 약간의 불편감이나 드문 부작용이 발생할 수 있습니다.
- 혈액 채취 시: 바늘을 찌르기 때문에 통증이나 멍(혈종), 드물게 출혈이나 감염 가능성이 있습니다.
- 소변·가래 채취 시: 비교적 간단하지만, 정확한 검체 채취가 어려우면 재검사가 필요할 수 있습니다.
위험성이 크지 않음에도 불구하고, 만약 시술 후 출혈이 멈추지 않거나 상처 부위에 이상 증상이 나타나면 즉시 의료진에게 알려야 합니다. 특히 혈액 응고장애가 있는 환자나 면역력이 매우 약해진 환자(고령자, 면역 억제 환자)는 간단한 채혈에도 세심한 주의가 필요합니다.
항생제 감수성 시험 결과의 의미
항생제 감수성 검사는 표준 항생제 리스트를 기준으로, 각 박테리아의 반응을 세 가지 카테고리로 구분합니다.
- 민감성(Sensitive)
- 해당 항생제가 박테리아의 성장을 크게 억제하거나 사멸 효과가 커서, 임상에서 사용 시 치료 효과를 기대할 수 있습니다.
- 예: 폐렴구균이 페니실린에 민감하다고 나온 경우, 페니실린 계열 약물 처방 시 높은 치료율이 예상됩니다.
- 중간(Intermediate)
- 항생제 농도를 높이거나 투여기간을 늘려야만 치료 효과가 나타날 수 있는 상태를 의미합니다.
- 중간으로 분류된 항생제를 사용할 때는 환자의 상태가 심각한지, 부작용 위험은 어떤지 등을 고려해야 합니다.
- 내성(Resistant)
- 해당 항생제는 박테리아를 억제하지 못하거나, 박테리아가 내성을 가지고 있어 임상적으로 효과가 거의 없습니다.
- 내성이 확인된 항생제는 치료 옵션에서 제외하고, 다른 약물이나 복합 요법을 고려해야 합니다.
이러한 결과를 통해 의료진은 환자에게 가장 적합한 항생제를 선택하게 됩니다. 여러 항생제 중에서 민감성(S)이면서도 부작용이 적고 환자의 상태와도 잘 맞는 약을 고르기 위해, 의사는 환자의 과거 병력, 알레르기 유무, 동반 질환 등을 종합적으로 검토합니다. 만약 표준 항생제 다수가 R(내성)으로 나타난다면, 일반적인 치료가 힘들어지고, 별도의 전문가 협진(감염내과, 약제부 등)을 통해 보다 복합적이고 높은 단계의 항생제 요법을 시도해야 할 수 있습니다.
언제 추가 테스트를 수행해야 합니까?
- 감염 재발: 동일 부위 감염이 다시 발생하거나, 치료 후 한동안 증상이 나아졌으나 재발한 경우
- 새로운 증상 발생: 감염 부위가 확장되거나, 기존에는 없던 고열·오한 같은 증상이 새롭게 나타나는 경우
- 장기 입원 환자: 중환자실이나 장기 요양병원에서 체류 중인 환자는 내성균 감염 위험이 일반인보다 높아, 주기적으로 감수성 검사를 진행하기도 합니다.
항생제 감수성 검사를 한 번 하고 끝나는 것이 아니라, 상황에 따라 추가 검사를 시행하여 박테리아의 내성 패턴 변화를 파악해야 합니다. 특히 내성균 발생 가능성이 큰 중증 환자, 면역저하자, 혹은 여러 차례 항생제를 사용한 환자는 정기적인 모니터링이 권장됩니다.
연구 동향
CLSI(2023) 가이드라인에도 의하면, 내성균 모니터링을 위해 재검사 간격을 단축하는 것이 권장된다고 명시되어 있습니다. 특히, 중환자실에 입원한 중증 감염 환자의 경우 72시간~1주일 주기로 재검사를 권장해 미세한 내성 변화를 확인하도록 안내합니다.
항생제 감수성 검사에 관한 자주 묻는 질문
1. 항생제 감수성 검사는 어디서 받을 수 있나요?
답변:
항생제 감수성 검사는 대부분의 종합병원, 대학병원, 전문 클리닉에서 가능합니다. 검사 과정에는 검체 채취와 실험실 배양, 항생제 반응 평가가 포함되며, 이 과정을 수행하려면 멸균 상태의 검체 채취와 배양 시설이 갖추어진 실험실이 필요합니다. 따라서 진료 시기에 따라, 병원 자체의 미생물학 실험실이나 외부 연계 기관을 활용해 검사를 진행합니다.
설명 및 조언:
주치의나 감염내과 전문의와 상담하여, 자신의 증상과 병력에 맞게 검사를 수행하는 것이 좋습니다. 또한 검사 후 결과를 어떻게 해석하고, 어떠한 치료 전략을 수립할지에 대해 미리 의료진과 논의하세요. 가령 대학병원에서는 환자 상태에 따라 신속 검사를 제공하기도 하므로, 중증 환자의 경우 대형 병원에서 감수성 검사를 진행하는 편이 신속한 대응에 유리합니다.
2. 항생제 감수성 검사는 얼마나 걸리나요?
답변:
일반적으로 항생제 감수성 검사 결과가 나오기까지 2~3일 정도가 소요됩니다. 다만 박테리아 배양과정이 까다롭거나, 추가 검사가 필요한 경우에는 5일 이상 걸릴 수도 있습니다. 반면에 응급 상황일 경우, 일부 기관에서는 신속 배양 기법과 분자생물학적 진단법을 병행하여 결과를 하루 이내에 예비 판정 형태로 제공하기도 합니다.
설명 및 조언:
검사 결과가 나오는 동안 임상 증상이 심한 환자는 임시로 광범위 항생제 또는 과거 감수성 정보가 있는 항생제를 처방받을 수 있습니다. 그러나 이는 어디까지나 임시적인 조치이므로, 최종 검사 결과가 나오면 반드시 주치의와 상담하여 가장 적합한 항생제로 교체하거나, 용량과 투약 기간을 재조정해야 합니다.
3. 항생제 감수성 검사 결과가 바뀔 수 있나요?
답변:
네, 바뀔 수 있습니다. 박테리아는 빠른 세대 교체와 돌연변이를 통해 내성을 획득하거나, 다른 환경적 요인에 의해 민감도가 변화할 수 있습니다. 예컨대, 처음에는 페니실린에 민감하던 균이 장기간 노출로 내성을 키우거나, 반대로 새로운 치료 환경에서 약물 감수성이 달라지는 경우도 있습니다.
설명 및 조언:
만약 치료를 받는 도중에 증상 악화나 새로운 부위 감염이 의심된다면, 다시 항생제 감수성 검사를 진행해 최신 정보를 얻는 것이 좋습니다. 특히 장기 치료가 필요한 결핵이나 고도 내성균 감염인 경우, 치료 중간 단계에서 재검사가 권장됩니다. 이를 통해 내성 변화 여부를 파악하고, 치료 전략을 유연하게 조정해야 합니다.
결론 및 제언
결론
항생제 감수성 검사는 박테리아 감염 치료의 성패를 가르는 핵심적인 검사입니다. 세균의 종류와 내성 패턴을 정확히 파악함으로써, 환자에게 맞는 항생제를 선택할 수 있게 해줍니다. 이는 항생제 내성을 예방·관리하고, 치료 성공률을 높이며, 환자의 불필요한 의료비와 부작용 부담을 줄이는 데 크게 기여합니다.
현대 의료 환경에서 박테리아 내성 문제는 매우 복잡하고 심각한 양상으로 전개되고 있습니다. 감염을 신속하고 정확하게 치료하지 못하면, 환자의 예후가 악화되고 지역사회나 의료기관 내에서 내성균이 퍼져 더 큰 문제를 야기할 수 있습니다. 항생제 감수성 검사는 바로 이러한 악순환을 막는 최전선에 위치한 검사입니다.
제언
- 초기 진단 단계에서 적극 시행
반복적인 치료 실패가 예상되거나 환자의 상태가 중증이면, 초기부터 항생제 감수성 검사를 진행하여 시간과 비용을 아낄 수 있습니다. - 정기 모니터링
내성균 확산이 의심되거나, 입원 중 장기 항생제 요법을 사용하는 환자는 주기적으로 감수성 검사를 반복하여 내성 변화를 조기에 발견하고 대응해야 합니다. - 전문 의료진과의 긴밀한 협력
진료과(감염내과·호흡기내과·비뇨기과 등) 간 협진이 중요합니다. 감수성 검사 결과를 다각도로 해석하여, 환자의 개인적 특성(알레르기, 동반질환 등)을 고려한 최적의 맞춤형 치료 계획을 세우는 것이 핵심입니다. - 항생제 사용 교육과 책임 있는 처방
무분별한 항생제 사용을 줄이기 위해서는 환자와 의료진 모두가 항생제 내성의 위험성을 인식해야 합니다. 필요 시 항생제 감수성 검사를 시행하고, 검사 결과를 근거로 꼭 필요한 항생제만 신중히 사용하여야 합니다. - 추후 재발과 추가 검사
감염이 재발하거나 새로운 증상이 생길 때에는 또 다른 내성 패턴이 생겼을 가능성이 있습니다. 재검사를 통해 이를 확인하고, 내성이 확인되면 추가적이고 전문적인 치료전략을 수립해야 합니다.
이처럼 항생제 감수성 검사 활용을 극대화하면, 의료현장에서의 내성균 문제를 줄이는 동시에 환자의 치료 성과를 높일 수 있을 것입니다.
중요한 참고사항: 이 글은 현재까지 알려진 의학 정보를 토대로 작성된 참고용 정보일 뿐, 개개인의 의료적 판단을 대신할 수 없습니다. 건강 상태가 우려된다면 반드시 의료 전문가(의사, 약사 등)에게 직접 상담하시기 바랍니다.
참고 문헌
- 이 글은 국제 Vinmec 병원의 웹사이트에서 참고했습니다:
국제 Vinmec 병원 - WHO. (2021). Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System (GLASS) Report. Geneva: World Health Organization.
- CLSI. (2023). Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing, 33rd ed. CLSI supplement M100. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute.
- Spellberg, B. (2020). The future of antibiotics and resistance. New England Journal of Medicine, 381(26), 2487-2489. doi:10.1056/NEJMp1914529
- CDC. (2023). Antibiotic Resistance Threats in the United States. Atlanta, GA: U.S. Department of Health & Human Services.
