유방 수술의 통증 완화 부위 마취 기술 업데이트

Post by Master, Specialist II Nguyen Thi Hoai Nam – 통증 완화 부서장 – 외과 마취과 – Vinmec Central Park International General Hospital.

유방 수술에서 침해성/염증성 통증은 조직 손상으로 인해 발생하는 반면 신경병증성 통증은 다음으로 인해 발생합니다. 신경 손상 중추 및 말초, 특히 흉부 2에서 흉부 6까지의 늑간 신경. 따라서 통증 조절은 유방 수술에서 국소 마취 기술의 주요 목표입니다.

유방 수술 여성에게 흔함. 2020년에는 미국에서 침습성 유방암의 새로운 사례가 276,480건, 수술을 받는 환자의 80%가 발생할 것으로 추정됩니다. 뿐만 아니라 가슴확대성형외과 또는 유방 축소도 증가하고 있습니다.

유방 수술 후 급성 통증의 비율이 40%를 차지했으며 구토와 메스꺼움도 증가했습니다. 이는 입원기간 연장, 치료비 증가, 수술 결과에 영향을 미치고 수술 후 재입원 환자 증가의 원인이다.

에 유방 수술, 침해수용성/염증성 통증은 조직 손상으로 인해 발생하는 반면 신경병증성 통증은 다음으로 인한 결과입니다. 신경 손상 중추 및 말초, 특히 흉부 2에서 흉부 6까지의 늑간 신경. 신경병증성 통증은 일반적으로 수술 직후 시작되며 수개월 동안 지속될 수 있습니다. 유방 수술 후 사례의 50%는 만성 통증, 삶의 질, 특히 장기간의 수면 장애에 영향을 미칩니다. 부적절한 진통은 독립적인 위험 인자로 간주되었습니다. 통증 조절은 유방 수술에서 마취의 주요 목표입니다. 급성 수술 후 통증의 적절한 관리는 수술 결과와 환자 만족도를 향상시키는 데 필수적입니다.

정맥내 진통은 오랫동안 수술 후 통증 완화의 주류였습니다. 수의 증가 유방암 수술 미용은 통증 완화를 개선하고 합병증과 부작용을 줄이면서 안전성을 보장하는 새로운 마취 기술의 개발을 자극했습니다.

국제 지침에서는 유방 수술 후 진통에 PCA 모르핀이 중요한 역할을 하는 다중 모드 진통을 권장합니다. 그러나 모르핀은 가려움증, 구토, 메스꺼움, 호흡억제, 요폐 등의 부작용이 많아 통증 증가와 지속적인 통증을 유발하며, 이는 수술 후 만성 통증으로 진행될 수 있습니다. 또한, 유방 수술 후 모르핀에 대한 의존도 및 중독률은 고관절 전치환술 및 개복담낭절제술에 이어 3위를 차지하여 사회에 부담이 되고 약물 과다복용으로 사망에 이르게 한다.경막외 마취 그것은 한때 수술 후 통증 완화의 황금 표준으로 여겨졌습니다. 최근 많은 연구에서 경막외술의 이점이 이전에 생각했던 것만큼 크지 않고 방법의 위험으로 인해 더 이상 표준이 아님이 밝혀졌습니다. 수술 후 결과뿐만 아니라 장기적인 결과도?”, 서 장기 결과를 결정하는 중요한 요소는 암 재발입니다. 편지와 만성 통증의 발달.현재 경향:

• 일반적인 추세: 마취 giảm đau không 아편유사제(무료 아편유사제 마취 및 진통)
• 초음파 유도 국소마취(Ultrsound-guided RAA)

지난 수십 년 동안 말초 신경 마취의 이점은 임상적, 경제적, 인도적 이점의 개선을 포함하여 압도적이었습니다. 통증 완화를 위한 말초 신경 차단의 이점 Multimodal은 다음과 같습니다.

• 수술 후 통증 조절 개선 및 아편유사제 사용 감소
• 입원 줄이기
• 재입원 방지
• 수술 후 메스꺼움과 구토 감소
• 회복의 2단계로의 빠른 전환 및/또는 마취 후 관리 건너뛰기(PACU 마취 후 관리 부서)
• 물리치료를 더 일찍 하라
• 환자 만족도 향상

국소 마취 기법 수술 전후에 1회 투여(단일 주사) 또는 연속 주입 카테터 또는 간헐적 자동 일시 투여(간헐적 자동 일시 투여)를 통해 투여할 수 있습니다. 통증 완화를 위한 마취 기술 선택한 부위의 마취 방법에 따라 단독으로 시행하거나 유방 수술 시 마취와 함께 시행할 수 있습니다. 메타 분석에 따르면 수술 후 24-48시간 후 통증 강도는 전신 모르핀 단독 투여군에 비해 국소 마취를 병행한 환자군에서 유의하게 낮았습니다. 동시에 모르핀의 사용량도 전신에 모르핀만 사용한 그룹보다 적었다.

또한 구토, 메스꺼움, 가려움증, 호흡 부전 또한 마취 그룹에서 덜 일반적이었습니다. 연구에서는 또한 만성 통증 예방 효과가 있음을 보여주었습니다. 국소 마취 기술. 모든 실험, 동물 및 후향적 임상 증거는 마취 기술과 암 재발 사이의 연관성을 나타내지만 전부는 아니지만 전향적 무작위 임상 시험만이 인과 관계를 입증할 수 있습니다. 이들은 ‘항암’ 마취(국소 마취 포함)를 받도록 무작위 배정된 진행 중인 원발성 암 환자입니다. 전신 마취 프로포폴 기반) 또는 아편유사 진통제를 사용한 표준 전신 마취 및 결과를 기다리고 있습니다. 이는 3-7년이 더 소요될 것이기 때문입니다.

국소 마취의 위험과 한계:

• 혈관에 주사하면 출혈
• 신경 손상
• 국소 마취 전신 독성(LAST) 중독
• 마비 부위의 감염(카테터 그룹에서 더 흔함)
• 기흉은 기흉을 유발합니다.

수술 유형에 따라 선택할 수 있습니다. 통증 완화 부위 마취 기술 수술 중 마취 또는 수술 후 통증 완화 목적에 적합합니다. 국소 마취는 단독으로 또는 진정 또는 전신 마취와 함께 수행할 수 있습니다.

• 가슴의 경막외 마비

이전에 생각했던 것처럼 위험이 이익보다 크기 때문에 더 이상 선택 방법이 아닙니다.

• 라이브 가장자리 무감각

1905년에 처음 시행되어 20세기 초반에 술후 진통의 대중적인 방법이 되었으나 이후 쇠퇴하여 Eason과 Wyatt.의 논문이 발표된 후 1979년에 복귀하였다. 척추주위 마취의 기술은 해부학적 지표를 기반으로 수행할 수 있지만 오늘날 아음속 마취는 합병증을 줄이고 방법의 성공률을 향상시킵니다. 국소마취제를 척수주위 공간에 주입하여 척수신경에 작용하여 마취제와 같은 쪽의 해당 부위를 차단합니다. 이것은 수행하기 쉬운 기술이며, 수술 중 및 수술 후 통증을 줄이고, 수술 후 만성 통증을 예방 및 치료하고, 혈역학을 안정화하고, 사지 약화를 일으키지 않으며, 유방암 재발 위험을 줄입니다. 이것은 경막외 마취, 1회 용량 주사 또는 연속 주입 카테터의 대안적인 방법이며, 수술 및 수술 후 통증 완화를 위해 전신 마취 또는 진정제와 결합될 수 있습니다. 겨드랑이 림프절 절제술을 포함하거나 포함하지 않는 유방 절제술의 경우, 유방 확대 수술 T1-T6에서 마비 위치는 C6-T6입니다.

• 척추 기립기 평면(ESP) 마비

2016년, Mauricio Forero는 만성 흉통의 성공적인 치료를 위한 척추 평면 마취의 처음 두 사례를 보고했습니다. 이로써 흉부 및 상복부 수술에서 전신마취와 병행할 수 있는 새로운 마취 방법을 개척하게 되었습니다. 약물은 대충전근과 척추기립근 사이의 근육간 평면에 주입됩니다. 유방 수술에서 ESP 마취 부위는 T3입니다. 유방 확대의 경우 ESP 싱글 샷; 겨드랑이 림프절 절제술을 포함하거나 포함하지 않는 유방 절제술의 경우 ESP 카테터는 간헐적 자동 볼루스 모드에서 국소 마취를 유지합니다.

• 흉벽 저림

PEC1: 대흉근과 소흉근 사이의 근막 방법, 당일 수술에 적합한 외부 흉부 신경 차단은 척추주위 및 경막외 마취를 대체할 수 있습니다. Rafael Blanco는 2년 동안 재건 수술/유방암 및 이식 수술을 받은 50명의 환자를 대상으로 수행했습니다.

PEC2: 소흉근과 앞어금니 근육 사이의 늑간 마취로 3-6개의 늑간 신경, 상완 늑간 신경 및 장흉추 신경을 차단합니다. Rafael Blanco가 2012년 Rev Anestesiol Reaim 저널에서 PEC 1과 함께 유방 수술의 통증 완화에 대해 설명했습니다.

전치근평면마비 : 전치부와 넓은 등근육 사이의 계면마취로 흉부부위의 늑간신경, 흉배신경, 흉장장근을 차단하는 방법. 2013년 Rafael Blanco가 설명하고 2016년 Rakhi Khemka가 유방 재건 수술에서 보고했습니다.

• 늑간 신경통

유방 확대술 시 T2-T6의 늑간 신경당 1:400,000의 아드레날린과 함께 Marcaine 0.25% 5ml를 사용하십시오.

• 절개 및 카테터를 위한 마취

피부 절개 전이나 수술 후 아나로핀을 사용한 절개 마취는 겨드랑이 림프절 절제술을 사용한 유방 절제술에서 유사한 진통 효과를 나타냈습니다.

멀티홀 카테터: 1935년부터 사용된 이 카테터는 디자인의 많은 개선을 통해 여전히 안전하고 효과적인 수술 후 통증 완화 방법입니다. 약물은 절개를 따라 배치되고 엘라스토머 자동 펌프에 연결된 다중 구멍 카테터를 통해 지속적으로 투여됩니다.

리포솜 부피바카인: 부피바카인은 72시간 지속됩니다. 간질 근막, 대퇴 신경, 횡단 복부 평면(TAP)에 대한 단일 용량 마취제로 사용… 2011년 10월 FDA는 치질 절제술 및 치질 절제술에 대한 외과적 침윤 마취 사용을 승인했습니다. 경추 절단. 2015년 12월 FDA는 흉부, 복부 및 정형외과 수술에서 통증 완화를 위해 절개 부위를 무감각하게 하는 광범위한 사용을 승인했습니다. 유방 재건 및 유방 확대술에서 Liposomal Bupivacaine의 용량은 최대 600mg까지 사용할 수 있습니다. 진통 효과는 3-5일 동안 지속될 수 있습니다. 주사 후 96시간 동안 더 많은 마취제를 사용하지 마십시오. 그러나 이 약물은 기존 마취제에 비해 가격이 높아 아직까지 널리 사용되지 않고 있다.

위치와 수술방법에 따라 국소마취의 방법을 조합하여 환자에게 최상의 통증완화 효과를 얻을 수 있습니다. 가능한 조합은 다음과 같습니다.

• 펙 1 + 펙 2
• 흉추의 마비 + Pec 2
• 흉추의 마비 + 앞니 근육 평면의 마비
• ESP ngực + Pec 2
• ESP ngực + Serratus
• Pec + 절개 카테터

다중 모드 진통 기법의 역할은 점점 더 발전하고 있으며, 다음에서 확인되었습니다. 수술 후 통증 치료 일반 및 특히 유방 수술. 임상 실습에서 말초 마취의 개발 및 적용은 다음과 같은 과제입니다. 마취 소생술. 초음파의 지도하에 편평마취, 흉부근막의 기술이 유방 수술 후 통증 치료에 효과적임이 입증되었으며, 이는 비오피오이드 마취(Free Opioid Anesthesia & Analgesia)의 추세와 일치하여 Free의 궁극적인 목표를 달성하기 위한 것입니다. 통증병원.