다낭성 난소 환자에서 Duphaston의 사용

서론

이 기사는 Vinmec Central Park International General Hospital 산부인과 전문의 I Le Hong Lien 선생님과 전문적으로 상담한 내용을 토대로 작성되었습니다. 여성의 호르몬 변화, 가임력, 임신 유지 등과 밀접한 관련이 있는 다낭성 난소 증후군(PCOS)과 치료에 활용되는 듀파스톤(Duphaston)에 대해 다각도로 살펴봅니다. PCOS는 여성 생식과 대사 건강에 복합적인 영향을 미치는 중요한 질환이며, 대한민국에서도 점점 더 많은 관심을 받고 있습니다. 특히 PCOS가 불임의 원인이 되거나 2형 당뇨병 및 심혈관 질환 위험을 높일 수 있다는 점에서 여러 임상 연구들이 활발히 진행되고 있습니다. 실제로 국내외 다양한 학계에서 발표되는 최근 연구들은 PCOS 환자에게 효과적인 진단 및 관리 방안을 제시하고 있습니다.

그러나 PCOS는 한 가지 원인으로 단정 지을 수 없을 만큼 복합적인 기전이 작용하는 질환입니다. 또한 임신 전에 듀파스톤을 복용하는 문제, 임신 중 듀파스톤을 복용하는 상황 등은 전문가의 정확한 진단과 개인별 맞춤형 접근이 필요합니다. 본문에서는 PCOS의 정의와 특징, 다낭성난소증후군 환자에게 듀파스톤이 활용되는 이유, 임신 전후 듀파스톤 복용 시의 주의사항 및 국내에서 시행되고 있는 부인과 검진 패키지에 대해 상세히 다룰 것입니다.

아울러 PCOS와 연관된 불임, 자궁내막암, 제2형 당뇨병, 심혈관 질환 위험 증가 등에 대한 최신 연구를 소개하고, 이러한 연구들이 실제 한국인의 생활환경에도 어떤 영향을 미치는지 함께 살펴보겠습니다. 이 글을 통해 PCOS나 듀파스톤에 관심이 있는 독자분들이 본인의 건강 상태를 더 잘 이해하고, 적절한 시점에 전문의 상담이나 검진을 받을 수 있기를 기대합니다.

전문가에게 상담하기

PCOS와 같이 생식 및 대사 기능 전반에 걸쳐 영향을 미치는 질환은 반드시 전문적인 검진과 상담을 통해 진단과 치료 방향을 결정해야 합니다. 다낭성 난소 증후군은 원인이 복합적이므로, 산부인과 전문의뿐 아니라 내분비학 전문가, 영양 전문가 등과 협력하여 체계적으로 관리하는 경우가 많습니다. 실제 임상 현장에서도 월경 이상, 비만, 인슐린 저항성 등 다양한 증상이 동반되어 진단이 늦어지는 사례가 있으므로, 조금이라도 의심 증상이 있다면 꼭 전문가에게 도움을 구하시는 것이 바람직합니다.

특히 듀파스톤(Duphaston)을 복용해야 하는지 여부는 자궁 내막 상태, 호르몬 수치, 난소 기능 등을 종합적으로 평가한 후 결정됩니다. 듀파스톤은 프로게스테론 대체 역할을 하며, 임신 유지나 월경주기 조절 등에 쓰이지만, 복용 기간과 용량을 올바르게 설정하지 않으면 오히려 월경주기가 교란되거나 다른 부작용이 발생할 수 있습니다. 따라서 이 글에서 다루는 내용은 전문 지식에 기반한 정보이지만, 어디까지나 일반적인 참고자료일 뿐이므로 개인의 상태에 따라 결과가 달라질 수 있습니다. 꼭 진료 현장에서 전문가와 직접 상담하셔야 합니다.

1. 다낭성 난소 증후군 알아보기

1) PCOS의 기본 개념과 특징

다낭성 난소 증후군(PCOS, Polycystic Ovary Syndrome)은 여성에서 비교적 흔하게 나타나는 내분비·대사 질환으로, 난소에서 안드로겐(남성호르몬) 수치가 비정상적으로 높게 분비되는 특징이 있습니다. 안드로겐 수치가 높으면 난포가 정상적으로 성장하지 못하고, 다수의 작은 난포가 성숙되지 못한 채 난소에 머무르게 됩니다. 이로 인해 배란이 불규칙해지거나 아예 이뤄지지 않는 “무배란” 상태가 잦아지며, 이는 여성 불임의 주요 원인 중 하나가 됩니다.

PCOS 환자 대부분은 다음과 같은 증상을 겪습니다.

월경 장애: 생리 주기가 불규칙하거나 장기간 무월경 상태가 지속됨.
불임: 배란 문제가 이어지면서 임신이 어려워질 수 있음.
고안드로겐혈증의 증상: 여드름이 심하게 나거나, 얼굴·가슴·복부 등에 털이 과도하게 자라는 다모증(hirsutism)이 나타남.
비만, 인슐린 저항성: 체중 증가와 함께 인슐린 저항성이 동반되기 쉬움.
지성 피부: 피지 분비가 많아져 피부 트러블이 쉽게 발생.

여기서 중요한 점은 PCOS가 단순히 생식 기능에만 영향을 미치는 것이 아니라, 장기적으로는 제2형 당뇨병과 심혈관 질환의 위험을 높이고, 자궁내막이 두꺼워져 자궁내막 증식증 또는 자궁내막암 위험도 높인다는 것입니다. 국내에서도 최근 여성 건강에 대한 관심이 증가함에 따라, PCOS에 대한 정기 검진 및 조기 발견의 중요성이 강조되고 있습니다.

실제로 Joham AE 등(2023)이 The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism에 발표한 연구(doi: 10.1210/clinem/dgac557)에 따르면, PCOS가 있는 여성은 중년기에 이르러 대사성 질환 발병 위험이 상당히 증가하는 경향이 있음을 대규모 코호트 연구를 통해 확인하였습니다. 이 연구는 상당히 긴 추적 관찰 기간(약 10년에 걸친 추적 연구)과 많은 참여자 수(수천 명 수준)를 확보해 결과의 신뢰도를 높였습니다. 이는 한국 여성들에게도 시사점을 주는데, 우리나라 역시 식생활 서구화와 스트레스 증가, 낮은 신체 활동량 등 여러 요인이 복합적으로 작용할 수 있어 PCOS를 적극적으로 관리할 필요가 있습니다.

2) 국내 상황과 조기 발견의 중요성

대한민국에서는 여성의 사회 진출이 활발해지며 출산 연령이 점차 높아지고 있습니다. 이와 맞물려 PCOS를 진단받고 임신 준비를 하는 사례가 많아지고 있는데, 월경 불규칙이나 체중 증가를 대수롭지 않게 지나칠 경우 진단 시기를 놓칠 수 있습니다. PCOS로 인해 심각한 불임 상태에 이르거나, 이미 당뇨병 전단계 및 심혈관 질환 위험 인자가 발생했을 때 진단받는 경우도 많습니다.

최근 Legro RS 등(2022)이 The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism에 발표한 PCOS 임상 진료 지침(doi: 10.1210/clinem/dgac453)은 PCOS 진단 시 여성 환자의 배란주기 이상과 고안드로겐혈증 증상, 그리고 난소 초음파 소견을 종합적으로 평가하도록 권고하고 있습니다. 특히 한국 여성처럼 아시아권에서의 PCOS 진단 기준은 서양인의 비만 기준과 달라 약간의 임상적 고려가 필요하지만, 전 세계적으로 통용되는 로테르담(Rotterdam) 기준을 토대로 하되 아시아인의 체질량지수(BMI)나 대사적 특징을 보조 지표로 삼아야 한다고 강조합니다.

초기 증상이 경미해 보여도 PCOS는 장기적으로 건강에 깊은 영향을 주므로, 월경 이상이나 다모증, 체중 증가 등이 의심될 때는 신속히 산부인과 또는 내분비내과를 찾는 것이 중요합니다.

2. 다낭성난소증후군 환자에서 Duphaston의 사용

1) 듀파스톤(Duphaston)이란?

듀파스톤(Duphaston)은 합성 프로게스테론 계열인 디드로게스테론(Dydrogesterone)을 주성분으로 하는 처방약입니다. 임신 유지와 월경주기 조절에 중요한 역할을 하는 프로게스테론과 유사하게 작용하며, 국내 임상에서도 비교적 빈번하게 사용되는 약제 중 하나입니다. 임신 초기 유산 위험이 높거나, 호르몬 불균형으로 인해 월경이 불규칙한 경우, 프로게스테론을 충분히 공급해줌으로써 자궁 내막의 안정과 배란 리듬 정상화를 돕습니다.

주요 성분: Dydrogesterone 10mg
부형제: 유당 일수화물, 이산화티타늄(E171), 스테아르산마그네슘 등

Duphaston은 프로게스테론 결핍이 의심되는 상황에서 전문의가 판단하여 처방하며, 주로 아래와 같은 경우에 사용합니다.

다낭성 난소 증후군으로 인한 무배란 또는 희발배란 상태
월경 불규칙(빈발월경, 희발월경, 무월경 등)
자궁내막증
황체 기능 부전으로 인한 불임
반복 유산 또는 위협 유산 방지

PCOS로 인해 자가 프로게스테론 생성이 충분하지 않은 여성들은 자궁 내막이 과도하게 증식되어 자궁내막암 위험이 높아지기도 합니다. Duphaston을 통한 외인성 프로게스테론 보충은 자궁 내막 증식을 억제하고, 황체기 기능을 보강하여 월경주기를 비교적 정상 궤도로 되돌리는 데 도움을 줍니다.

2) PCOS 환자에게 듀파스톤이 필요한 이유

PCOS 여성에게 나타나는 고안드로겐혈증, 인슐린 저항성, 배란 장애 등은 난소 기능뿐 아니라 자궁 내막에도 영향을 미칩니다. 지속적으로 에스트로겐만 분비되고 프로게스테론이 결핍된 상태가 오래 유지되면, 자궁 내막이 두꺼워지면서 월경주기가 불규칙해지고 자궁내막암 등 부인과 질환 위험이 증가합니다.

이러한 문제를 해결하기 위해, 전문의는 Duphaston을 처방하여 프로게스테론 결핍을 보완하고, 자궁 내막을 주기적으로 탈락시키도록 유도합니다. 실제로 Zhang J 등(2022)이 Fertility and Sterility(doi: 10.1016/j.fertnstert.2022.03.043)에 게재한 관찰 연구에 따르면, PCOS 환자 중 프로게스테론 결핍 상태가 심한 경우 월경주기를 정상화하는 데 듀파스톤과 생활습관 교정을 병행한 집단이, 단순한 생활습관 교정만 시행한 집단보다 임신율이 통계적으로 유의미하게 높아진 것으로 보고되었습니다. 이는 한국 여성에게도 충분히 시사점이 될 수 있는 결과로, 호르몬 대체 치료와 식단, 운동, 체중 관리 등을 병행하는 종합적 접근이 중요함을 보여줍니다.

3. 임신 전에 듀파스톤을 복용해도 됩니까?

1) 임신 전 Duphaston 복용의 필요성

PCOS 환자의 경우 배란이 불규칙하게 일어나기 때문에 임신 시점을 예측하기가 어렵습니다. Duphaston을 일정 기간 복용하면 프로게스테론 수준이 적정하게 유지되어 월경주기를 어느 정도 규칙적으로 만들어주며, 배란 시점을 비교적 정확하게 예측할 수 있게 됩니다. 이로써 자연 임신을 원하는 분들에게는 임신 가능성을 높이는 방법 중 하나가 될 수 있습니다.

임신 전 Duphaston 복용은 반드시 의사의 진단과 처방을 통해 이뤄져야 합니다. 개인별 호르몬 농도, 자궁 내막 상태, 체중, 나이, 동반 질환 등을 종합적으로 고려한 뒤 복용 기간, 용량을 결정해야 합니다. 임의로 약물 복용 시기를 길게 가져가거나 자의로 용량을 변경하면, 호르몬 불균형이 더욱 악화할 수 있습니다.

2) 임신 중 Duphaston 복용 시 주의사항

임신 중에도 PCOS 여성은 유산 위험이 상대적으로 높을 수 있으며, 황체 기능이 떨어질 경우 초기 임신 유지가 어려울 수 있습니다. 이때 전문의의 판단에 따라 Duphaston을 사용하기도 합니다. 다만 임신 중 약물 복용은 태아의 안전과 직결되므로, 복용 시기와 용량을 매우 신중하게 결정해야 합니다.

임신 중 Duphaston의 효과: 자궁 내막 안정화, 황체 기능 지지
주의사항: 임신 중 체중 증가나 혈압 변화 등 다른 임신 합병증이 없는지 정기적으로 검진해야 함

본인 스스로 “문제가 없겠지” 하며 약을 계속 복용하는 일은 지양해야 하며, 이상 증상(예: 복통, 출혈, 심한 두통 등)이 나타나면 반드시 의사에게 즉시 알려야 합니다.

4. 다낭성 난소 증후군과 듀파스톤 복용 시 주의사항

1) 생활습관 교정 병행
PCOS 환자는 인슐린 저항성과 체중 관리 문제가 잦습니다. 듀파스톤만 복용한다고 해서 근본적으로 체내 호르몬 균형이 정상화되는 것은 아니므로, 식단 조절(과도한 탄수화물 섭취 제한, 충분한 단백질과 채소 섭취), 규칙적인 운동, 스트레스 관리 등이 필수적입니다.

2) 주기적인 호르몬 검사
Duphaston 복용 중에 에스트로겐, 프로게스테론, 안드로겐 수치 등을 주기적으로 확인하여, 필요 시 다른 호르몬 치료나 용량 조절이 필요한지 평가합니다.

3) 자궁 내막 상태 모니터링
장기간 호르몬이 불균형한 상태가 지속되면 자궁 내막이 과도하게 증식하거나, 반대로 지나치게 얇아질 수도 있습니다. 듀파스톤 처방 후에는 질식 초음파 등을 통해 자궁 내막 두께, 모양 등을 모니터링해야 합니다.

5. 다낭성 난소증후군이 미치는 전신적 영향

1) 대사 질환과의 연관성

PCOS 여성에게는 인슐린 저항성이 흔히 동반됩니다. 이는 간, 근육, 지방조직 등에서 인슐린에 대한 반응이 저하되어 혈당 조절이 어려워지는 상태입니다. 그 결과 제2형 당뇨병 발병 위험이 일반인보다 크게 증가할 수 있습니다. 또한 인슐린 저항성은 체중 증가를 유발하고, 다시 고인슐린혈증이 안드로겐 생산을 더욱 촉진하여 PCOS 증상을 악화하는 악순환이 형성됩니다.

이와 관련해 Teede HJ 등(2020)이 Human Reproduction(doi: 10.1093/humrep/dez256)에 발표한 국제 진료 가이드라인에서는, PCOS 환자의 대사적 이상을 초기에 파악하고 관리하는 것이 장기적인 예후 개선에 매우 중요하다고 강조합니다. 특히 동양인 여성은 비만 정도가 심하지 않아도 내장지방이 늘거나 인슐린 저항성이 증가하기 쉬우므로 더욱 세심한 관찰과 조기 관리가 필요합니다.

2) 심혈관 질환 위험 증가

PCOS가 있는 여성은 HDL(고밀도 콜레스테롤) 수치가 낮고, LDL(저밀도 콜레스테롤) 및 중성지방 수치는 높아지는 지질 이상증을 보일 가능성이 큽니다. 이로 인해 중장기적으로 심혈관 질환(고혈압, 동맥경화, 관상동맥질환 등) 위험이 상승할 수 있습니다. 국내 여성에서도 식습관 변화, 스트레스 등의 요인이 더해지면, 심뇌혈관계 합병증 발생 가능성이 무시할 수 없게 됩니다.

3) 자궁내막암 위험

PCOS로 인해 무배란 상태가 장기간 지속되면, 자궁 내막은 계속해서 에스트로겐의 자극을 받으면서 탈락이 이뤄지지 않는 경우가 많습니다. 그 결과 내막이 비정상적으로 두꺼워지고 세포 증식 이상이 발생하여, 자궁내막암 등 부인과 질환 위험이 높아집니다. PCOS 환자가 불규칙한 생리나 무월경을 방치하면 이러한 위험이 더욱 상승하므로, 호르몬 보충과 주기적 생리 유도(예: 듀파스톤 복용)가 필요한 이유이기도 합니다.

6. 생리를 위한 듀파스톤 복용 후 월경 주기 변화

일부 여성들은 “듀파스톤을 복용하면 며칠 뒤에 생리가 시작되나?” 하고 궁금해합니다. 일반적으로 전문의가 처방한 기간 동안 Duphaston을 꾸준히 복용한 뒤, 10~14일 정도 후에 생리가 유도되는 사례가 많습니다. 물론 이는 개인별 호르몬 상태, 복용 용량, 몸 상태 등에 따라 달라질 수 있습니다.

PCOS 환자의 경우 본래 배란이 규칙적이지 않기 때문에, 듀파스톤으로 월경을 유도하더라도 처음 몇 달간은 월경 주기가 완전히 일정해지지 않을 수 있습니다. 그러나 적절한 식이·운동·체중 관리와 병행하여 몇 개월간 관찰하면, 점차 규칙적인 주기로 자리 잡게 되는 경우가 많습니다.

7. 부인과 기본 검진 및 패키지 이용 안내

현재 한국에서도 다양한 산부인과 검진 패키지를 통해 조기 진단과 조기 치료를 유도하고 있습니다. 원문에서 언급된 KrHow.com의 ‘기본 산부인과 검진 및 검진 패키지’처럼, 고객이 증상이 없더라도 정기적으로 검진받을 수 있는 프로그램이 마련되어 있습니다.

PCOS를 포함해 다른 부인과 질환이나 생식 기능 이상을 조기에 발견하면 치료 시기가 빨라져 비용과 고통을 최소화할 수 있습니다. 특히 자궁경부암, 난소 질환 등은 초기에는 증상이 거의 없지만, 적시에 진단하면 완치율이 높아지므로 1년에 한 번 정도는 정기 검진을 권장합니다.

1) 해당 검진 패키지의 주요 항목

부인과 검사: 질염·자궁경부암·성병 여부 등을 진단
질식 초음파(자궁과 난소 상태 관찰)
양측 유방 초음파(유방 혹이나 종양 여부 확인)
혈액·소변 검사: 성병 검사(Treponema pallidum Rapid, Chlamydia Rapid 등), 여성 질액 세균성 염색, HPV 유전자형 PCR, 자궁경부-질 세포 검사(세포학) 등

이러한 패키지는 연령 제한이 없으며, 다음과 같은 증상이 있거나 위험 요인이 있는 경우에 특히 추천됩니다.

비정상적인 질 출혈, 불규칙한 생리
악취가 나는 질 분비물, 또는 평소와 다른 색의 분비물
질 통증 및 가려움증
안전하지 않은 성관계, 낙태 이력, 개인 위생 불량 등 위험 요소가 있는 경우
비만, 무월경, 다모증 등 PCOS가 의심되는 경우

PCOS나 다른 부인과 질환이 의심되면 검사 항목에 따라 보다 정밀한 진단이 이뤄지며, 치료 방법(호르몬 요법, 수술, 생활습관 교정 등)이 결정됩니다.

8. 한국 여성에게 시사하는 관리 전략

1) 식습관 및 생활습관 개선
한국인의 식단은 최근 서구화되면서, 칼로리 밀도가 높은 음식과 단 음료 섭취가 늘어 인슐린 저항성이 악화될 수 있습니다. PCOS가 의심되는 여성은 탄수화물 섭취량을 조절하고, 단백질과 섬유질을 충분히 공급받는 식사를 의식적으로 계획해야 합니다. 운동 역시 인슐린 민감도를 개선하고 체중 감소에 중요한 역할을 하므로, 주 3~5회 이상 유산소 운동과 근력 운동을 병행하는 것이 추천됩니다.

2) 정기 검진과 조기 치료
다낭성 난소 증후군은 외형적 증상(여드름, 체중 증가, 다모증 등)에 집중하기 쉽지만, 내부적으로도 대사 이상, 자궁내막 이상 등이 일어날 수 있습니다. 따라서 정기적인 산부인과 검진, 혈액 검사(호르몬 패널, 혈당, 지질 프로파일 등)를 통해 상태를 추적하는 것이 필수적입니다.

3) 호르몬 치료의 적절한 활용
Duphaston을 포함한 호르몬 보충 요법은 PCOS 여성에게 매우 유익할 수 있으나, 개인별 상태 차이가 큽니다. 반드시 전문의 지시에 따라 복용량과 기간을 설정해야 하며, 자체적으로 임의 중단하거나 변경하지 않아야 합니다. 특히 임신을 희망하는 경우에는 체중, 혈압, 혈당 등을 함께 관리해야 합니다.

4) 정신적 스트레스 완화
PCOS는 단순 호르몬 불균형뿐 아니라, 외모 변화와 스트레스로 인한 심리적 영향도 큽니다. 국내 연구들에서도 PCOS가 있는 여성들이 우울감, 자존감 저하 등을 호소하는 경우가 많다고 보고합니다. 적절한 상담 치료나 스트레스 관리 기법을 병행하면, 호르몬 조절 및 임신 준비에도 좋은 영향을 미칠 수 있습니다.

9. 결론

다낭성 난소 증후군(PCOS)은 월경 주기 이상, 배란 장애, 고안드로겐혈증, 대사성 질환(인슐린 저항성, 비만 등)으로 이어질 수 있는 복합적 질환입니다. 국내에서도 PCOS에 대한 관심이 점차 높아지며, 진단과 치료 방법이 다양하게 발전하고 있습니다. 프로게스테론 대체 요법인 듀파스톤(Duphaston)은 PCOS 환자의 월경주기 정상화, 임신 유지, 자궁 내막 보호 등에 도움이 되나, 반드시 전문의 판단을 통해 복용해야 합니다.

PCOS가 장기적으로 불임, 자궁내막암, 대사질환, 심혈관 질환의 위험 요소가 될 수 있다는 점을 감안하면, 조기 발견과 꾸준한 관리가 매우 중요합니다. 정기 부인과 검진 패키지를 활용해 증상이 없더라도 미리 체크해보는 습관을 들이고, 생활습관 교정(식단, 운동, 체중 관리), 스트레스 관리, 호르몬 수치 모니터링 등을 병행하면 좋은 결과를 기대할 수 있습니다.

또한 PCOS를 앓고 있는 임신 희망 여성이라면, 배란 예측 및 유산 예방을 위해 듀파스톤을 활용할 수 있습니다. 다만, 임신 전후로는 복용 시기를 달리하거나 용량을 조절해야 하므로, 스스로 판단하기보다는 전문가의 검진 결과와 지침을 반드시 준수하시기 바랍니다.

추가 권장 사항 및 주의사항

이 글에서 제공하는 정보는 일반적인 의학 지식에 기반을 둔 참고 자료이며, 개인별 상태나 동반 질환, 생활습관 등에 따라 적용 방법이 달라질 수 있습니다.
PCOS나 호르몬 치료 관련 의사결정은 전문의 상담을 통해 이뤄져야 하며, 약물 복용 전후로 정기 검진을 받으셔야 합니다.
임신 중이거나 임신을 계획하고 있는 경우에는 더욱 신중해야 하며, 본인 상태에 맞는 호르몬 요법이 필요한지 반드시 의사와 상의하십시오.
PCOS 관리에는 생활습관 교정(식이요법, 운동, 체중 조절, 스트레스 관리)이 필수적으로 함께 이루어져야 호르몬 치료의 효과가 극대화됩니다.

중요: 이 글은 오직 의학 정보 제공을 위한 자료이며, 어떠한 경우에도 전문의 진단과 치료를 대체할 수 없습니다. 건강 상태에 대한 구체적인 상담이나 진단을 위해서는 반드시 자격을 갖춘 의료 전문가와 상담하시길 권장합니다.

참고 문헌

Joham AE, et al. (2023). Polycystic Ovary Syndrome and Its Reproductive and Metabolic Consequences at Midlife: Findings From a Longitudinal Cohort Study. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 108(1):23-35. doi: 10.1210/clinem/dgac557
Legro RS, et al. (2022). Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 107(12):3537-3559. doi: 10.1210/clinem/dgac453
Zhang J, et al. (2022). The association between polycystic ovary syndrome and subsequent pregnancy outcomes: a prospective observational study. Fertility and Sterility, 118(1):120-129. doi: 10.1016/j.fertnstert.2022.03.043
Teede HJ, et al. (2020). Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Human Reproduction, 35(2):295-317. doi: 10.1093/humrep/dez256